【正文】 三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)(2012年版)國家中醫(yī)藥管理局2012年6月目 錄三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家組工作職責(zé)和要求評(píng)審專家組組成及任務(wù)分工評(píng)審專家組預(yù)備會(huì)評(píng)審工作預(yù)備會(huì)評(píng)審專家組工作會(huì)評(píng)審工作反饋會(huì)評(píng)審工作日程安排三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告提綱三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表(中醫(yī)藥服務(wù)功能)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表(中醫(yī)藥服務(wù)功能)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表(綜合服務(wù)功能)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表(綜合服務(wù)功能)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審核心指標(biāo)檢查記錄表三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表第二部分綜合服務(wù)功能臨床類別醫(yī)師考核試題三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家組工作職責(zé)和要求一?評(píng)審專家組組長職責(zé)(一)負(fù)責(zé)培訓(xùn)本評(píng)審組的成員并答疑?(二)負(fù)責(zé)撰寫評(píng)審報(bào)告或指定專家組成員撰寫,并按時(shí)提交省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織?(三)向評(píng)審組織反饋評(píng)審工作中存在的問題?二?評(píng)審專家組成員職責(zé)(一)服從組長的分工和工作安排,完成組長分配的任務(wù)?(二)按照三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?細(xì)則及專家手冊(cè)要求,認(rèn)真開展評(píng)審?(三) 按照評(píng)審日程,按時(shí)報(bào)到和撤離,中途不得離開評(píng)審現(xiàn)場?三?評(píng)審專家組要求(一)熟悉《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)》及相關(guān)文件。了解評(píng)審工作內(nèi)容和意義。掌握基本方法和工作流程?(二)應(yīng)在評(píng)審工作開始前1天到達(dá)被評(píng)審醫(yī)院所在地?(三)召開預(yù)備會(huì)議,落實(shí)評(píng)審各項(xiàng)工作和材料準(zhǔn)備?(四)遵守評(píng)審紀(jì)律,做到實(shí)事求是,不走過場,不亂表態(tài)?(五)著正裝,佩帶相應(yīng)證件?準(zhǔn)備手提電腦?(六)不接受超標(biāo)準(zhǔn)食宿安排,工作期間不飲酒,不得接受禮金?禮品,不得參與公款支付的游覽?娛樂活動(dòng)?(七)未經(jīng)允許,不得向外界泄露評(píng)審情況?(八)使用統(tǒng)一格式和內(nèi)容的《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)》?評(píng)審專家組組成及任務(wù)分工專家來源專業(yè)組人數(shù)任務(wù)分工外省管理2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第一章?第二章?第七章和第八章臨床科室組2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第三章重點(diǎn)?？平M2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第四章藥事組2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第五章和“綜合服務(wù)功能”部分的第四章護(hù)理組2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第六章和“綜合服務(wù)功能”部分的第五章本省管理組2“綜合服務(wù)功能”部分的第一章?第二章?第六章醫(yī)療組2“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“一?二”和“四(一)?(二)?(三)”,以及第三章的“五”其他專業(yè)組檢驗(yàn)輸血1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三(一)”和“四(五)”病理1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三(二)”影像1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三(三)”醫(yī)院感染1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三(四)?(六)”合計(jì)18評(píng)審專家組預(yù)備會(huì)一?目的 評(píng)審專家組培訓(xùn)?分組?分工,互相熟悉,學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?二?場所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方?三?醫(yī)院方面參與者無?四?評(píng)審組方面評(píng)審組全體成員?五?時(shí)間各評(píng)審專家組成員報(bào)到后?六?內(nèi)容(一)由評(píng)審專家組組長對(duì)評(píng)審專家組成員進(jìn)行培訓(xùn),學(xué)習(xí)《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)》,熟悉評(píng)審指標(biāo)和評(píng)審方法?(二)進(jìn)行評(píng)審工作的任務(wù)分解,根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)分發(fā)評(píng)審的相關(guān)記錄表?(三)評(píng)審專家組成員明確各自的任務(wù),熟悉承擔(dān)任務(wù)的指標(biāo)和檢查方法,了解相關(guān)記錄表填寫的要求?評(píng)審工作預(yù)備會(huì)一?目的 介紹評(píng)審組成員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人,并對(duì)評(píng)審方式?方法和主要內(nèi)容作闡述?二?場所 醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方?三?醫(yī)院方面參與者(一)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)?(二)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員?(三)醫(yī)院指派的其他人員?四?評(píng)審組方面 評(píng)審組全體成員? 五?內(nèi)容(一)介紹評(píng)審組全體成員?(二)介紹醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組成員?(三)評(píng)審人員介紹評(píng)審日程安排方面的問題和主要活動(dòng)?(四)說明評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)問題,介紹評(píng)審方式?方法,需要院方提供的文件?資料?(五)確定評(píng)審日程?了解被評(píng)審醫(yī)院的準(zhǔn)備情況,評(píng)審需要查閱的文件?資料是否準(zhǔn)備好?(六)確定食宿?乘車等有關(guān)安排,在保證評(píng)審工作正常進(jìn)行的基礎(chǔ)上,盡量節(jié)省時(shí)間?開支?(七)確定離開當(dāng)?shù)氐臅r(shí)間?六?相關(guān)的準(zhǔn)備(一)準(zhǔn)備會(huì)議室?(二)通知醫(yī)院接待人員,使評(píng)審組成員直達(dá)會(huì)議室?(三)與會(huì)人員人手一份評(píng)審日程安排?(四)確定陪同的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員?(五)安排用餐?(六)將評(píng)審日程安排通知相關(guān)人員?(七)評(píng)審組成員佩戴身份牌? 評(píng)審專家組工作會(huì)一?目的評(píng)審專家溝通?匯總評(píng)審工作情況?二?場所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方?三?參加人員評(píng)審組全體成員?四?時(shí)間通常安排在檢查結(jié)束后?五?內(nèi)容(一)各小組根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則,填寫完善檢查記錄表及打分匯總表等?(二)匯總評(píng)審情況,歸納發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與問題?(三)討論評(píng)審報(bào)告框架和主要內(nèi)容?評(píng)審工作反饋會(huì)一?目的由評(píng)審專家組按照專家分組向醫(yī)院反饋評(píng)審工作總體情況,提出持續(xù)改進(jìn)的意見和建議?二?場所 醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方?三?醫(yī)院方面參與者醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)?職能部門負(fù)責(zé)人?科主任或全院職工?四?評(píng)審組方面評(píng)審組全體成員?五?會(huì)議內(nèi)容(一)專家組反饋醫(yī)院評(píng)審的總體情況,包括亮點(diǎn)與存在的問題,改進(jìn)意見及建議?不反饋評(píng)審建議結(jié)論?評(píng)審分?jǐn)?shù)及核心指標(biāo)檢查結(jié)果?(二)醫(yī)院院長發(fā)表意見?評(píng)審工作日程安排第一天一?上午(在會(huì)議室召開匯報(bào)會(huì))(準(zhǔn)備好記錄本,由組長指定一名評(píng)審專家組成員負(fù)責(zé)記錄)(一)8:30分評(píng)審匯報(bào)會(huì)準(zhǔn)時(shí)開始?(二)由評(píng)審專家組組長宣布:XX中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作開始,介紹參加這次評(píng)審專家組成員?(三)由評(píng)審組專家組組長介紹此次評(píng)審專家組工作基本要求?宣布評(píng)審工作紀(jì)律:基本要求:為了保證評(píng)審工作的客觀性?科學(xué)性?公平性?公正性和有效性,醫(yī)院要實(shí)事求是,不得弄虛作假?一經(jīng)發(fā)現(xiàn),將通報(bào)批評(píng)?工作紀(jì)律:由于時(shí)間短,人員少,工作量大,因此不要安排與檢查評(píng)估無關(guān)的活動(dòng),以保證有足夠的評(píng)審時(shí)間?每家醫(yī)院評(píng)審時(shí)間為2天,不得提前結(jié)束評(píng)審?中午盡量安排自助餐或工作餐,不安排桌餐?(四)由被評(píng)審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹評(píng)審情況報(bào)告(15分鐘)?(五) 8:4512:00 實(shí)地評(píng)審開始,評(píng)審專家組分組進(jìn)行實(shí)地評(píng)審?二?下午(六)13:3018:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審?第二天一?上午8:3012:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審?二?下午(一) 13:3016:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審?(二) 16:0017:30 召開評(píng)審專家組會(huì)議,匯總分析實(shí)地評(píng)審情況?(三) 17:3018:30 召開評(píng)審工作反饋會(huì)議?三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告提綱一?評(píng)審工作基本情況包括評(píng)審時(shí)間?被評(píng)審醫(yī)院名稱?評(píng)審專家組組成等?二?工作成效主要是在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點(diǎn)?三?存在的主要問題主要是針對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的主要問題?四?意見和建議五?其他評(píng)審建議結(jié)論?評(píng)審分?jǐn)?shù)?報(bào)告撰寫時(shí)間?評(píng)審專家組組長和成員簽字? 三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表(中醫(yī)藥服務(wù)功能) 省(自治區(qū)?直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院 指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分一? 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施(30分)322★6323333小 計(jì)二? 隊(duì)伍建設(shè)(95分)★73455354763465445645小 計(jì)三?臨床科室建設(shè)(165分)74★10435533344545432★49484104★44432753★723小 計(jì)四?重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)(105分)45323543522223232221333433★6162★6251小 計(jì)五?中藥藥事管理(80分)273422532113225322★31323323522小 計(jì)六?中醫(yī)護(hù)理(60分)22264836★3521025小計(jì)七?文化建設(shè)(60分)33333433333★206小 計(jì)八?“治未病”服務(wù)(55分)2433★536566453小 計(jì)組長簽字: 組員簽字: 檢查時(shí)間: 年 月 日三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表(中醫(yī)藥服務(wù)功能) 省(自治區(qū)?直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院章數(shù)內(nèi) 容應(yīng)得分實(shí)得分第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施30分第二章隊(duì)伍建設(shè)95分第三章臨床科室建設(shè)165分第四章重點(diǎn)專科建設(shè)105分第五章中藥藥事管理80分第六章中醫(yī)護(hù)理60分第七章文化建設(shè)60分第八章“治未病”服務(wù)55分合 計(jì)650分組長簽字: 組員簽字: 檢查時(shí)間: 年 月 日三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表(綜合服務(wù)功能)第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)分?jǐn)?shù)匯總表(40分) 省(自治區(qū)?直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分一?醫(yī)院設(shè)置?功能和任務(wù)(5分)111★2小 計(jì)二?醫(yī)院服務(wù)(15分)213211★11小 計(jì)三?應(yīng)急管理(8分)11111小 計(jì)四?臨床醫(yī)學(xué)教育(6分)2121小 計(jì)五?科研及其成果推廣(6分)21小 計(jì)第一章應(yīng)得分40分實(shí)際得分組長簽字: 組員簽字: 檢查時(shí)間: 年 月 日第二章 患者安全分?jǐn)?shù)匯總表(30分) 省(自治區(qū)?直轄市) 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分33★333223★32 3第二章應(yīng)得分30分實(shí)際得分組長簽字: