【正文】 藥事管理篇 1 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度 為加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理工作，充分發(fā)揮醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的作用，保證醫(yī)院用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，提高臨床合理用藥水平，依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，制定本制度。 一、組織機(jī)構(gòu) 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)由具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院感染管理和醫(yī)療行政管理等方面的專家組成。設(shè)主任委員 1 名，由院長擔(dān)任，副主任委員 2 名，由主管院長和藥劑科主任擔(dān)任，藥劑科主任擔(dān)任常 務(wù)副主任委員，委員若干名，秘書 1 名，由藥劑科主任擔(dān)任。 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)“麻醉、第一類精神藥品管理小組”、“抗菌藥物管理小組”、“藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測管理小組”、“處方點(diǎn)評(píng)管理小組”、“藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組”、“基本藥物合理使用管理小組”六個(gè)工作小組。 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)日常工作由藥劑科負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)處指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)院藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。 藥劑科具體負(fù)責(zé)藥事管理和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織臨床要是參與臨 床藥物治療。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織對(duì)衣物人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)、醫(yī)院藥事管理規(guī)定的貫徹落實(shí)、藥物使用的監(jiān)督管理及干預(yù)。 藥事管理篇 2 二、 職責(zé) （一） 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的職責(zé) 貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施； 制定本院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄； 推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測、評(píng)估本院藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨 床合理用藥； 分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)； 建立藥品遴選制度，審核本院臨床科室申請(qǐng)的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)； 監(jiān)督、指定麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理； 提出與藥事管理有關(guān)的獎(jiǎng)懲事項(xiàng)的建議。 （二） 各工作組職責(zé) 麻醉藥品、第一類精神藥品管理小組：貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品 管理規(guī)定》、《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)。不定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行麻醉藥品、精神藥品的相關(guān)法規(guī)和知識(shí)培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。定期組織開展麻醉藥品、精神藥品使用及管理請(qǐng)康的專項(xiàng)檢查，及時(shí)糾正存在的問題和隱患。 藥事管理篇 3 抗菌藥物管理工作組：貫徹執(zhí)行藥事管理和抗菌藥物使用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章。制定本院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實(shí)施：制訂本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，推動(dòng)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件的制定與實(shí)施：對(duì)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評(píng)估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施：對(duì)醫(yī) 務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)抗菌藥物管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的教育培訓(xùn)，組織合理使用抗菌藥物知識(shí)的公眾宣傳教育工作。 藥品布朗反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測管理小組：在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下工作，對(duì)全院用藥中發(fā)生的不良反應(yīng)與藥害等事件，進(jìn)行監(jiān)測、登記，按規(guī)定上報(bào)各級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，并及時(shí)處理、善后。負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員的藥品不良反應(yīng)與藥害事件上報(bào)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作，及時(shí)向全院臨床科室提供藥品部良反應(yīng)信息。 處方點(diǎn)評(píng)管理小組，在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下工作，主要職責(zé)是規(guī)范臨床藥物應(yīng)用，提高藥物治療效果。由醫(yī)院 藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供技術(shù)支持。藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。 藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組：建立醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系，組織實(shí)施藥品質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定。保證質(zhì)量管理人員依照相關(guān)規(guī)定行使質(zhì)量管理職權(quán)。協(xié)助藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，對(duì)全院范圍內(nèi)使用的藥品質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)報(bào)告，并作出相應(yīng)的處理決定，確保患者用藥安全。 藥事管理篇 4 基本藥物合理使用管理小組，醫(yī)院成立基本藥物合理使用管理小組，人員由藥事管理與藥 物治療學(xué)委員會(huì)委員兼任。負(fù)責(zé)建立健全基本藥物的引進(jìn)、使用、評(píng)鑒及監(jiān)管等各項(xiàng)制度，組織基本藥物優(yōu)先合理使用的宣傳、培訓(xùn)及監(jiān)管，基本藥物的供應(yīng)、處方點(diǎn)評(píng)等相關(guān)資料的整理收集。 三、 議事規(guī)程 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)原則上每季度召開一次會(huì)議，由主任委員負(fù)責(zé)組織并主持會(huì)議，總結(jié)和檢查工作，安排下階段工作。主任委員不能履行其職責(zé)是，可由副主任委員臨時(shí)主持藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的工作。下設(shè)的工作組定期召開會(huì)議，并將會(huì)議形成的決議項(xiàng)藥事管理與藥物治療委員會(huì)報(bào)告：也可根據(jù)實(shí)際情況，與藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)并進(jìn)行 會(huì)議。 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議根據(jù)工作需要，從專家?guī)祀S機(jī)抽取專家和藥事管理與藥物治療學(xué)委員共同討論決定醫(yī)院藥事管理與藥物治療等相關(guān)工作。會(huì)議決議一般須采用投票方式表決，決議應(yīng)經(jīng)參加會(huì)議的 2/3 及以上有投票權(quán)的委員的同意方可通過。 藥劑科是藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的常設(shè)機(jī)關(guān)，負(fù)責(zé)落實(shí)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的決議。在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)閉會(huì)期間，藥劑科可以在其權(quán)限范圍內(nèi)，履行期藥事管理職能，作出臨時(shí)性決定。在此期間遇到不能自行處理的事項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示主任委員。 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)秘書協(xié) 助主任委員收集議案，準(zhǔn)備 藥事管理篇 5 會(huì)議議題、資料和文件，負(fù)責(zé)做會(huì)議記錄，整理記錄，編制會(huì)議紀(jì)要并通報(bào)。同時(shí)負(fù)責(zé)整理、保存藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的文件檔案。 《處方管理辦法》實(shí)施細(xì)則 為貫徹落實(shí)《處方管理辦法》，加強(qiáng)規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院《處方管理辦法》實(shí)施細(xì)則（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）。 一、 組織全院以為人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核，全面貫徹實(shí)施《處方管理辦法》。 二、 醫(yī)院網(wǎng)站登載《處方管理辦法》，供臨床醫(yī)師，藥師、護(hù)士及其 他相關(guān)人員下載學(xué)習(xí)。 三、 根據(jù) ,處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等要求，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制處方。 四、 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合《處方管理辦法》要求的十二項(xiàng)規(guī)則，并嚴(yán)格實(shí)施。 五、 醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方的權(quán)限，按照自稱、不同類別藥品的管理要求，由醫(yī)院統(tǒng)一確認(rèn)其開具資質(zhì)，簽名式樣在醫(yī)務(wù)處，門診部、藥劑科分別留樣備案。藥師調(diào)劑處方權(quán)限根據(jù)職稱要求、不同類別藥品管理要求，分別給予調(diào)劑或調(diào)配資質(zhì)。 六、 組織全院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的 藥事管理篇 6 處方權(quán)或調(diào)劑 資格。 七、 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。 八、 《藥品處方集》定期修訂?！端幤诽幏郊方y(tǒng)一印制發(fā)放，供臨床醫(yī)、護(hù)、藥及管理人員應(yīng)用。 九、 《基本用藥目錄》每年修訂一次。按藥品通用名稱購進(jìn)藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型及處方組成類同的復(fù)方制劑各不超過 2 種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況超過 2 種，需經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)通過。 十、 醫(yī)師應(yīng)使用藥品通用名臣、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥 品名稱，開具處方。 十一、 處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過 3 天。 十二、 處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 十三、 按照麻醉藥品和精神藥品法律、法規(guī)及臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具、調(diào)劑和使用麻醉藥品、第一類精神藥品，調(diào)劑后應(yīng)進(jìn)行專冊(cè)登記，登記內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格、發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量及批號(hào)等。專冊(cè)保存期限為 3 年。 十四、 由藥劑科負(fù)責(zé)門（急）診癌癥疼痛患者中、重度慢性疼痛 藥事管理篇 7 患 者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的管理，建立相應(yīng)的檔案和資料，符合《處方管理辦法》要求。 十五、 處方調(diào)劑由藥劑科按照《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定貫徹執(zhí)行 十六、 《基本用藥目錄》內(nèi)同類藥品相關(guān)信息利用醫(yī)院各公示平臺(tái)向患者、醫(yī)務(wù)人員等告知。 十七、 執(zhí)行臨床合理用藥評(píng)價(jià)制度，定期（月 /季）進(jìn)行處方評(píng)價(jià)，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超長預(yù)警，登記并通報(bào)或反饋不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。 十八、 不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，提高認(rèn)識(shí)，了解承擔(dān)的法律責(zé)任，全面貫徹實(shí)施 ,《處方管理辦法》，保障安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥。 處方點(diǎn)評(píng)工作制度 為進(jìn)一步規(guī)范臨床藥物應(yīng)用，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高藥物治療效果，降低藥品費(fèi)用，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，根據(jù)相關(guān)要求，結(jié)合我院臨床用藥情況，特修訂我院處方點(diǎn)評(píng)工作制度。 一、 處方點(diǎn)評(píng)的依據(jù) 處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》 ,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，《臨床用藥須知》及各類藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則、治療指南、藥品說明書 藥事管理篇 8 等法律法規(guī)和技術(shù)指導(dǎo)文件，結(jié)合臨床診斷和患者實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。 二、 處方點(diǎn)評(píng)的組織架構(gòu) 處方點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下由處方點(diǎn)評(píng)管理小組負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進(jìn)行組織和協(xié)調(diào)。處方點(diǎn)評(píng)管理小組下設(shè)處方點(diǎn)評(píng)專家組、常規(guī)處方點(diǎn)評(píng)小組、各專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)小組。 處方點(diǎn)評(píng)專家組由醫(yī)院老專家督導(dǎo)組成員擔(dān)任，負(fù)責(zé)技術(shù)咨詢工作及處方評(píng)價(jià)出現(xiàn)異議待商榷問題的論證。 常規(guī)處方點(diǎn)評(píng)和各專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)組，由臨床、藥學(xué)、護(hù)理、院感、營養(yǎng)、臨檢等相關(guān)具有專業(yè)技術(shù)任職資格并具備豐富的 合理用藥知識(shí)和臨床實(shí)踐的人員組成，分別承擔(dān)處方點(diǎn)評(píng)工作。 藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)小組，按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）具體要求及醫(yī)院臨床用藥實(shí)際情況進(jìn)行常規(guī)處方及各項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)工作。 三、 抽樣及評(píng)價(jià)方法 （一）常規(guī)點(diǎn)評(píng)每月一次，各類專向點(diǎn)評(píng)逐步達(dá)到每年不少于4 次。 （二）抽樣方法：按各項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的要求，根據(jù)臨床使用的實(shí)際情況，采用隨機(jī)抽取方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。 (三）門診抽樣率：處方按總處方量的 X‰ 隨機(jī)抽取，不少于100 張 /月。 藥事管理篇 9 （四）急診處方按總處方量的 X‰ 隨機(jī)抽取， 不少于 100 張 /月 （五）用藥醫(yī)囑按照科室出院病歷數(shù)的 X‰ 隨機(jī)抽取，不少于30 份 /月。 （六）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)安點(diǎn)評(píng)內(nèi)容確定，特定藥品不少于 30 例；特定專病點(diǎn)評(píng)不少于 30 例；現(xiàn)運(yùn)行病歷根據(jù)實(shí)際情況確定；抗菌藥物按衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)要求抽取。 （七）各項(xiàng)點(diǎn)評(píng)填寫《處方 /醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)問題反饋單》，有異議內(nèi)容提交處方點(diǎn)評(píng)專家組討論確定。 （八）各項(xiàng)點(diǎn)評(píng)由藥劑科處方工作小組負(fù)責(zé)匯總點(diǎn)評(píng)意見，并向處方醫(yī)生、或相關(guān)科室反饋，反饋到科室的意見需科室負(fù)責(zé)人或處方醫(yī)師簽字確認(rèn)。 （九 )各點(diǎn)評(píng)情況應(yīng)定期提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。 （十）各項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進(jìn)情況，定期呈報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)例會(huì)。 （十一）處方點(diǎn)評(píng)要求：點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正