【正文】 （五）專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組匯總點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)，并向有關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接收后需簽字確認(rèn)。 五、 持續(xù)改進(jìn)要求 持 續(xù)改進(jìn)一般采用分布運(yùn)行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問(wèn)題時(shí)，采用應(yīng)急處理方式期限改進(jìn)。 （二）已確認(rèn)待整改問(wèn)題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類(lèi)問(wèn)題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo)整改。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)上報(bào)腸外營(yíng)養(yǎng)藥物使用情況專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況，根據(jù)點(diǎn)評(píng)存在的問(wèn)題提出質(zhì)量改進(jìn)方案，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)情況，提高合理用藥水 平，保證患者用藥安全。結(jié)合臨床診斷和患者實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。 （三）抽樣 率：每次不少于 30 例。 （七）專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和持續(xù)改進(jìn)情況，由處方點(diǎn)評(píng)管理小組呈報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。責(zé)任醫(yī)生對(duì)點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)意見(jiàn)有異議，需說(shuō)明理由或提供依據(jù)，與點(diǎn)評(píng)小組共同討論研究，達(dá)成共識(shí)。 （四）再次檢查仍未整改的個(gè)人和科室，由院通報(bào)不合理處方（醫(yī)囑 )情況，并對(duì)責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評(píng)教育。 一、組織管理 血液制劑使用情況專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)下設(shè)的處方點(diǎn)評(píng)管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，由血液制劑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組成員負(fù)責(zé)完成，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進(jìn)行協(xié)調(diào)。 （三）抽樣率：每次不少于 30 例。 （七）專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和持續(xù)改進(jìn)情況，由處方點(diǎn)評(píng)管理小組呈報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。責(zé)任醫(yī)生對(duì)點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)意見(jiàn)有異議，需說(shuō)明理由或提供依據(jù)，與點(diǎn)評(píng)小組共同討論研究，達(dá)成共識(shí)。 （四）再次檢查仍未整改的個(gè)人和科室，由院通報(bào)不合理處方（醫(yī)囑 )情況，并對(duì)責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評(píng)教育。 原則上不允許在本院使用患者的自備藥品，主管醫(yī)師僅在某些特殊情況下經(jīng)報(bào)科主任審批，才可按照藥品說(shuō)明書(shū)或診療規(guī)范下達(dá)自備藥品醫(yī)囑給護(hù)士執(zhí)行。 藥物配置和使用前，由護(hù)士按常規(guī)要求進(jìn)行查對(duì)。 未與患者簽訂使用自備藥品責(zé)任或自備藥品使用審批表填寫(xiě)不完整，出現(xiàn)使用 自備藥品糾紛，影響舉證倒置需要賠償，按照醫(yī)院管理方案加倍扣罰科室與當(dāng)事人（指下達(dá)自備藥品醫(yī)囑的診治醫(yī)師、執(zhí)行該醫(yī)囑護(hù)士） 住院患者的自備藥品使用審批表入病例歸檔永久保管 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 為貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第 84 號(hào)）精神，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理用用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制訂本管理制度。 三、 抗菌藥物管理小組對(duì)納入抗菌藥物采購(gòu)供應(yīng)目錄的采購(gòu)品種要進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，由臨床醫(yī)師、臨床藥師定期進(jìn)行分析并反饋意見(jiàn)，內(nèi)容包括該藥物的不 良反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果，臨床用量等情況。 七、 定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用情報(bào)、信息、共享抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)知識(shí)。 (二）藥劑科 積極配合 臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理工作。根據(jù)病院菌變遷，耐藥現(xiàn)象與抗菌藥物應(yīng)用情況他，提出對(duì)抗菌藥物應(yīng)用品種的干預(yù)措施。 定期對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)。 參與臨床抗菌藥物使用的會(huì)診工作。 抗腫瘤藥物臨床使用管理辦法 為加強(qiáng)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗腫瘤藥物，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制訂本管理辦法。 四、 抗腫瘤藥物品種遴選和調(diào)整由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及相關(guān)專(zhuān)家論證，醫(yī)院基本用藥目錄收載。 八、 抗腫瘤藥物注射給藥，必須單獨(dú)配置、嚴(yán)禁與其他藥品混合、配伍使用。 十二、 應(yīng)高度重視并密切關(guān)注抗腫瘤藥物使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生應(yīng)立即對(duì)癥處理，對(duì)其不良反應(yīng)（事件 )按照“可疑即報(bào)”的原則按要求程序上報(bào)，并在病歷中 藥事管理篇 34 有記錄。包括疫苗、菌類(lèi)、類(lèi)素、免疫血清、血液制劑等。 四、 應(yīng)用生物制劑的臨床醫(yī)師需具備醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格，并經(jīng)過(guò)相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，了解生物制劑的特點(diǎn)，掌握規(guī)范的應(yīng)用方法。 八、 生物制劑注射給他前，必須單獨(dú)配置，嚴(yán)禁與其他藥品混合，配伍使用。 十二、屬于高危藥品的生物制劑有專(zhuān)門(mén)的存放位置，并設(shè)有高危藥品警示標(biāo)識(shí)。 一、血液制品系指人類(lèi)血液中提起的各種治療物質(zhì)，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，本辦法僅指血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，即血液制劑。嚴(yán)格執(zhí)行血液制劑的入庫(kù)驗(yàn)收制度，入庫(kù)時(shí)應(yīng)對(duì)血液制劑進(jìn)行全面驗(yàn)收，并對(duì)血液制劑的外觀進(jìn)行檢查，符合規(guī)定后方可入庫(kù)，入庫(kù)的血液制劑按照藥品說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行儲(chǔ)存。 七、血液制劑注射給藥，必須單獨(dú)配置，嚴(yán)禁與其他藥品混合，配伍使用。 十一、 藥事管理與藥物學(xué)治療委員會(huì)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血液制劑的臨床應(yīng)用管理，并根據(jù)“血液制劑臨床使用指南”促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督血液制劑的臨床應(yīng)用。 一、本辦法鎖稱(chēng)激素類(lèi)藥物是指腎上腺皮質(zhì)激素簡(jiǎn)稱(chēng)皮質(zhì)激素藥物。 五、皮質(zhì)激素藥物采購(gòu)依據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和臨床實(shí)際使用情況，保證臨床供應(yīng)，特殊情況可啟用臨時(shí)采購(gòu)程序，須保留完整記錄。 九、皮質(zhì)激素藥物給藥過(guò)程中，應(yīng)密切加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，特別注意給藥的時(shí)間，給藥方式等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按要求控制，保障用藥安全。 應(yīng)針對(duì)患者的疾病與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，選擇適合的營(yíng)養(yǎng)治療方案。 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)同醫(yī)務(wù)處每年定期對(duì)各臨床科室的胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥物使用情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并 通報(bào)檢查結(jié)果，定期對(duì)臨床科室上報(bào)的關(guān)于胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施并公示。 四 、 藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，也可以和醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì) 議合并召開(kāi)，聽(tīng)取藥劑科友關(guān)藥品質(zhì)量監(jiān)督的工作報(bào)告，研 、解決藥品質(zhì)量問(wèn)題，安排質(zhì)量保證質(zhì)量改進(jìn)工作并進(jìn)行檢查，做出與藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作有關(guān)的決定。 藥事管理篇 41 ， 八 、藥劑科質(zhì)量管理小組、質(zhì)量管 理員的組成、成員的任職資格、 職責(zé)和任務(wù)應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。 三 、 醫(yī)院對(duì)一下藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)： （一）連續(xù)三個(gè)月使用量前十位的藥品。 （五）每季度使用金額排序前十位的藥品 、 排序前十位的抗菌藥物與上季 度相比使用量異常增長(zhǎng)著。 一、高危藥品系指藥理作用顯著且迅速、若使用不當(dāng)或發(fā)生用藥錯(cuò)誤會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害 /死亡的藥品。 五 、 多劑型藥品系指為臨床醫(yī)療需求而制備的不同劑型的藥品。 基本藥物優(yōu)先使用管理規(guī)定 根據(jù)國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等九部?！蛾P(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》和《山東省推行國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，結(jié)合我院實(shí)際，制定本管理規(guī)定。 四、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)落實(shí)每月對(duì)基本藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和匯總， 藥事管理篇 44 對(duì)使用結(jié)果進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)。 高危藥品是指藥理作用顯著且迅速、若使用不當(dāng)或發(fā)生用藥錯(cuò)誤會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害 /死亡的藥品。 二、 高危藥品實(shí)施全院統(tǒng)一的警示標(biāo)志，在使用各環(huán)節(jié)中給予藥師、護(hù)士、醫(yī)師等相關(guān)人員警示提示 . 三、高危藥品的貯存與保管，需有 專(zhuān)門(mén)的存放區(qū)域或?qū)Ｓ盟幒蟹胖?，并有警示?biāo)識(shí)。 六、高危藥品調(diào)劑須憑醫(yī)師開(kāi)具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”進(jìn)行調(diào)劑。 九、應(yīng)高度重視并密切關(guān)注高危藥品使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生應(yīng)立即對(duì)癥處理，對(duì)其不良反應(yīng)（事件）按照“可疑即報(bào)”的原則按要求程序上報(bào)，并在病歷中有記錄。經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部審批，藥劑科備案。 四、各病區(qū)急救等備用藥品管理護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，指定專(zhuān)人管理，責(zé)任到人。 二、藥劑科會(huì)同護(hù)理部等部門(mén)每月一次對(duì)各病區(qū)、診區(qū)急救等備用藥品的管理與使用進(jìn)行檢查，以保證患者用藥安全。 藥區(qū)藥品管理制度 本制度中病區(qū)（含診區(qū)）藥品范圍包括：搶救藥品及部分臨床 藥事管理篇 46 常用藥品，貴重藥品一般不作為備用藥品。 七、高危藥品靜脈給藥時(shí)應(yīng)雙人核對(duì)，給藥過(guò)程中，應(yīng)密切加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，注意高危藥品的給藥方式、輸注時(shí)間、 滲漏處理等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按要求控制，保障用藥安全。各藥房、藥庫(kù)以及各 病區(qū)、診室需指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)高危藥品的養(yǎng)護(hù)、清點(diǎn)等管理。高危藥品的危害在于因使用錯(cuò)誤，可能對(duì)病人造成嚴(yán)重傷害，雖然錯(cuò)誤使用這些藥品不會(huì)比其他藥品常見(jiàn)，但其后果嚴(yán)重。 六、對(duì)基本藥物使用指標(biāo)列入科室綜合目標(biāo)管理考評(píng)，視執(zhí)行情況給予獎(jiǎng)懲。 二、醫(yī)生開(kāi)具處方應(yīng)以基本藥物作為首選藥物，各臨床科室基本藥物使用品種與臨床專(zhuān)業(yè)診療范圍相符合。 七、高危藥品、看似藥品、聽(tīng)似藥品、多規(guī)格和多劑型藥品在儲(chǔ)存期間，應(yīng)盡量保留原包裝完整可識(shí)別。 三 、 聽(tīng)似藥品系指藥品名稱(chēng)相識(shí)，易導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)誤判，產(chǎn)生分辨錯(cuò)誤的藥品。 五 、 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理小組根據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》定期組織人員對(duì)病區(qū)用藥醫(yī)囑和門(mén) 、 急診處方的藥品使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行通報(bào)，并按有關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任科室和責(zé)任人進(jìn)行處理。 （三）藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)頻繁發(fā)生的抗菌藥物。 藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常規(guī)預(yù)警制度 一、藥劑科由專(zhuān)人負(fù)責(zé)藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)藥品超常使用情況后，立即啟動(dòng)預(yù)警機(jī)制并密切進(jìn)行監(jiān)測(cè)；情況嚴(yán)重的，上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論處理。 六、藥劑科質(zhì)量管理小組是藥劑科藥品及藥事質(zhì)量管理工作的執(zhí)行、監(jiān)督、指導(dǎo)及管理部門(mén)，具體負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作。 二 、 醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組是全院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，對(duì)藥事 管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)。 二、腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的配制 腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的配置操作規(guī)程應(yīng)按照規(guī)范的操作規(guī)程配制，保障靜脈用藥安全。 十一、皮質(zhì)激素藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)執(zhí)行皮質(zhì)激素藥物專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。 七、藥師應(yīng)對(duì)需特定時(shí)間或需長(zhǎng)期服用皮質(zhì)激素藥物的患者，認(rèn)真給予用藥交代，提升患者按醫(yī)囑和服用時(shí)間及療程用藥。 三、皮質(zhì)激素藥物應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥和 有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用，長(zhǎng)程和沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。 十三、 血液制劑臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)執(zhí)行血液制劑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。 藥事管理篇 37 九、靜脈用血液制劑給藥過(guò)程中，應(yīng)密切加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，注意血液制劑的保存條件，給藥方式、輸注速度、輸注時(shí)間、滲漏處理等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按要求控制，保障用藥安全。 五、使用血液制劑應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)的適 應(yīng)癥和有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用，并結(jié)合患者的實(shí)際情況擬定給藥方案。 三、臨床血液制劑采購(gòu)依據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和臨床實(shí)際使用情況，保證臨床供應(yīng)。 十三、生物制劑臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)執(zhí)行抗腫瘤藥物專(zhuān)向點(diǎn)評(píng)制度。 十、靜脈用生物制劑給藥過(guò)程中應(yīng)密切加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，注意生物制劑的保存條件，給藥方式、輸注速度輸注時(shí)間、滲漏處理等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按要求控制，保障用藥安全。 六、 生物制劑藥品調(diào)劑須憑醫(yī)師開(kāi)具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤方可發(fā)放或配置。 三、 生物制劑采購(gòu)依據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和臨床實(shí)際使用情況，保證臨床供應(yīng)。 生物制劑臨床使用管理辦法 為加強(qiáng)生物制劑臨床應(yīng)用管理，詭誕生物制劑臨床應(yīng)用行為， 提高生物制劑臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用生物制劑，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范及有關(guān)規(guī)定，制訂本管理辦法。 十、 靜脈用抗腫瘤藥物給藥過(guò)程中，應(yīng)密切加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，注意抗腫瘤藥物的保存條件，給藥方式、輸注 速度、輸注時(shí)間、滲漏處理等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按要求控制，保障用藥安全。 六、 抗腫瘤藥物調(diào)劑須憑醫(yī)師開(kāi)具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤方可發(fā)放或配置。 二、 應(yīng)用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師需具備醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并經(jīng)過(guò)相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握本專(zhuān)業(yè)范圍知識(shí)，在綜合治療中能合理選用化療藥物，制訂治療方案。 每季度將科室標(biāo)本送檢率、醫(yī)院病院學(xué)監(jiān)測(cè)和耐藥 情況進(jìn)行分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)、分析、及時(shí)向臨床反饋。 對(duì)住院病人的細(xì)菌培養(yǎng)及耐