【正文】 確認無誤方可發(fā)放或配置。 十三、生物制劑臨床應用評價執(zhí)行抗腫瘤藥物專向點評制度。 五、使用血液制劑應嚴格按照藥品說明書的適 應癥和有關規(guī)定合理應用，并結(jié)合患者的實際情況擬定給藥方案。 十三、 血液制劑臨床應用評價執(zhí)行血液制劑專項點評制度。 七、藥師應對需特定時間或需長期服用皮質(zhì)激素藥物的患者，認真給予用藥交代，提升患者按醫(yī)囑和服用時間及療程用藥。 二、腸外營養(yǎng)藥物的配制 腸外營養(yǎng)藥物的配置操作規(guī)程應按照規(guī)范的操作規(guī)程配制，保障靜脈用藥安全。 六、藥劑科質(zhì)量管理小組是藥劑科藥品及藥事質(zhì)量管理工作的執(zhí)行、監(jiān)督、指導及管理部門，具體負責藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作。 （三）藥物嚴重不良反應頻繁發(fā)生的抗菌藥物。 三 、 聽似藥品系指藥品名稱相識，易導致聽覺誤判，產(chǎn)生分辨錯誤的藥品。 二、醫(yī)生開具處方應以基本藥物作為首選藥物，各臨床科室基本藥物使用品種與臨床專業(yè)診療范圍相符合。高危藥品的危害在于因使用錯誤，可能對病人造成嚴重傷害，雖然錯誤使用這些藥品不會比其他藥品常見，但其后果嚴重。 七、高危藥品靜脈給藥時應雙人核對，給藥過程中，應密切加強對患者的監(jiān)護，注意高危藥品的給藥方式、輸注時間、 滲漏處理等環(huán)節(jié)，嚴格按要求控制，保障用藥安全。 二、藥劑科會同護理部等部門每月一次對各病區(qū)、診區(qū)急救等備用藥品的管理與使用進行檢查，以保證患者用藥安全。經(jīng)醫(yī)務科、護理部審批，藥劑科備案。 六、高危藥品調(diào)劑須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，嚴格按照“四查十對”進行調(diào)劑。 高危藥品是指藥理作用顯著且迅速、若使用不當或發(fā)生用藥錯誤會對患者造成嚴重傷害 /死亡的藥品。 基本藥物優(yōu)先使用管理規(guī)定 根據(jù)國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等九部?！蛾P于建立國家基本藥物制度的實施意見》和《山東省推行國家基本藥物制度的實施意見》，結(jié)合我院實際，制定本管理規(guī)定。 一、高危藥品系指藥理作用顯著且迅速、若使用不當或發(fā)生用藥錯誤會對患者造成嚴重傷害 /死亡的藥品。 三 、 醫(yī)院對一下藥品進行重點監(jiān)測： （一）連續(xù)三個月使用量前十位的藥品。 四 、 藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領導小組應定期召開會議，也可以和醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會會 議合并召開，聽取藥劑科友關藥品質(zhì)量監(jiān)督的工作報告，研 、解決藥品質(zhì)量問題，安排質(zhì)量保證質(zhì)量改進工作并進行檢查，做出與藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作有關的決定。 應針對患者的疾病與營養(yǎng)狀態(tài)，選擇適合的營養(yǎng)治療方案。 五、皮質(zhì)激素藥物采購依據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和臨床實際使用情況，保證臨床供應，特殊情況可啟用臨時采購程序，須保留完整記錄。 十一、 藥事管理與藥物學治療委員會應加強對血液制劑的臨床應用管理，并根據(jù)“血液制劑臨床使用指南”促進、指導、監(jiān)督血液制劑的臨床應用。嚴格執(zhí)行血液制劑的入庫驗收制度，入庫時應對血液制劑進行全面驗收，并對血液制劑的外觀進行檢查，符合規(guī)定后方可入庫，入庫的血液制劑按照藥品說明書要求進行儲存。 十二、屬于高危藥品的生物制劑有專門的存放位置，并設有高危藥品警示標識。 四、 應用生物制劑的臨床醫(yī)師需具備醫(yī)師以上專業(yè)技術 職務任職資格，并經(jīng)過相應的專業(yè)培訓，了解生物制劑的特點，掌握規(guī)范的應用方法。 十二、 應高度重視并密切關注抗腫瘤藥物使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應，加強安全性監(jiān)測，一旦發(fā)生應立即對癥處理，對其不良反應（事件 )按照“可疑即報”的原則按要求程序上報，并在病歷中 藥事管理篇 34 有記錄。 四、 抗腫瘤藥物品種遴選和調(diào)整由藥事管理與藥物治療學委員會組織醫(yī)學、藥學及相關專家論證，醫(yī)院基本用藥目錄收載。 參與臨床抗菌藥物使用的會診工作。根據(jù)病院菌變遷，耐藥現(xiàn)象與抗菌藥物應用情況他，提出對抗菌藥物應用品種的干預措施。 七、 定期發(fā)布抗菌藥物臨床應用情報、信息、共享抗菌藥物臨床應用相關知識。 未與患者簽訂使用自備藥品責任或自備藥品使用審批表填寫不完整，出現(xiàn)使用 自備藥品糾紛，影響舉證倒置需要賠償，按照醫(yī)院管理方案加倍扣罰科室與當事人（指下達自備藥品醫(yī)囑的診治醫(yī)師、執(zhí)行該醫(yī)囑護士） 住院患者的自備藥品使用審批表入病例歸檔永久保管 抗菌藥物臨床應用管理制度 為貫徹落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第 84 號）精神，加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平，促進臨床合理用用抗菌藥物，控制細菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合醫(yī)院實際，特制訂本管理制度。 原則上不允許在本院使用患者的自備藥品，主管醫(yī)師僅在某些特殊情況下經(jīng)報科主任審批，才可按照藥品說明書或診療規(guī)范下達自備藥品醫(yī)囑給護士執(zhí)行。責任醫(yī)生對點評評價意見有異議，需說明理由或提供依據(jù)，與點評小組共同討論研究，達成共識。 （三）抽樣率：每次不少于 30 例。 （四）再次檢查仍未整改的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑 )情況，并對責任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。 （七）專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進情況，由處方點評管理小組呈報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會。結(jié)合臨床診斷和患者實際應用情況進行點評。 （二）已確認待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進行督導整改。 藥事管理篇 21 （五）專項點評小組匯總點評意見，并向有關科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接收后需簽字確認。 腸外營養(yǎng)藥物臨床使用專項點評制度 藥事管理篇 20 為進一步規(guī)范臨床抗菌藥物使用，減少藥物不良反應發(fā)生，提高藥物治療效果，保障患者用藥安全，有效，經(jīng)濟的合理使用，落實我院處方點評制度的要求，特制定我院腸外應用藥物臨床使用專項點評制度。 （一） 根據(jù)點評結(jié)果的評價意見與責任醫(yī)生進行有效溝通，不合理用藥問題按要求整改。 四、點評要求 （一） 定期進行專項點評，逐步達到每年不少于 4 次。 （三）已確認待整改問題，仍無進行有效和持續(xù)整改的個人和科室，將點評和反饋結(jié)果上報醫(yī)務處，針對不同情況對科室負責人及相關醫(yī)師進行約談，并限期整改。 （六）專項點評小組最終形成評價意見，包括分析報告和整改建議及點評反饋情況匯總，反饋至醫(yī)務處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學委員會上報抗菌藥物使用情況專項點評情況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改進方案，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實質(zhì)量改進 情況，提 藥事管理篇 15 高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 五 、持續(xù)改進要求 持續(xù)改進一般采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，應期限改進。 四、 點評要求 （一）每年不少于 4 次專項點評。 藥事管理篇 12 （三）每季 /月對抗菌藥物使用量和使用金額前 10 位品種排序，并做分析評價。評價應召集與評價內(nèi)容想福安的醫(yī)、藥、技等專家參加，形成多學科的綜合意見、 三、每次分析評價結(jié)果在一定范圍內(nèi)通報，并將評價結(jié)果反 饋想相關人員或科室。 （三）已確認待整改問題，仍無進行有效和持續(xù)整改的個人和科室，將點評和反饋結(jié)果上報醫(yī)務處，針對不同情況對科室負責人及相關醫(yī)師進行約談，并限期整改。 （九 )各點評情況應定期提交醫(yī)務處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。 藥劑科成立處方點評小組，按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）具體要求及醫(yī)院臨床用藥實際情況進行常規(guī)處方及各項點評的基礎工作。 十七、 執(zhí)行臨床合理用藥評價制度，定期（月 /季）進行處方評價，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超長預警，登記并通報或反饋不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。 十、 醫(yī)師應使用藥品通用名臣、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥 品名稱，開具處方。 六、 組織全院相關醫(yī)務人員的麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的 藥事管理篇 6 處方權或調(diào)劑 資格。同時負責整理、保存藥事管理與藥物治療學委員會的文件檔案。主任委員不能履行其職責是，可由副主任委員臨時主持藥事管理與藥物治療學委員會的工作。由醫(yī)院 藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成，為處方點評工作提供技術支持。 （二） 各工作組職責 麻醉藥品、第一類精神藥品管理小組：貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品 管理規(guī)定》、《處方管理辦法》等相關法律法規(guī)。設主任委員 1 名，由院長擔任，副主任委員 2 名，由主管院長和藥劑科主任擔任，藥劑科主任擔任常 務副主任委員，委員若干名，秘書 1 名，由藥劑科主任擔任。醫(yī)務處指定專人，負責與醫(yī)院藥物治療相關的行政事務管理工作。 藥事管理篇 3 抗菌藥物管理工作組：貫徹執(zhí)行藥事管理和抗菌藥物使用管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章。保證質(zhì)量管理人員依照相關規(guī)定行使質(zhì)量管理職權。會議決議一般須采用投票方式表決，決議應經(jīng)參加會議的 2/3 及以上有投票權的委員的同意方可通過。 二、 醫(yī)院網(wǎng)站登載《處方管理辦法》，供臨床醫(yī)師，藥師、護士及其 他相關人員下載學習?！端幤诽幏郊方y(tǒng)一印制發(fā)放，供臨床醫(yī)、護、藥及管理人員應用。 十二、 處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。 一、 處方點評的依據(jù) 處方點評依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》 ,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，《臨床用藥須知》及各類藥物臨床 應用指導原則、治療指南、藥品說明書 藥事管理篇 8 等法律法規(guī)和技術指導文件，結(jié)合臨床診斷和患者實際應用情況進行點評。 (三）門診抽樣率：處方按總處方量的 X‰ 隨機抽取，不少于100 張 /月。 三、持續(xù)改進要求 持續(xù)改進一般采用分布運行模式，注重務實的改進和持續(xù)的規(guī)范，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，采用應急處理方式期限改進。 （五）定期向藥事管理與藥物治療學委員會上報藥物使用點評情況，根據(jù)點評中發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出質(zhì)量改進方案，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實質(zhì)量改進情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 六、合理用藥評價以藥品說明書、臨床用藥須知、各項臨床用藥指導原則、治療指南、參考合理用藥咨詢軟件等為依據(jù)。 （六）其他涉及到臨床用藥的資料。 （四）專項點評小組在點評后填寫《抗菌藥物使用問題反饋單》，評價意見由小組集體討論，組長簽名確認。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集相關專家進行討論論證。 三、特殊管理級抗菌藥物使用情況專項點評工作由抗菌藥物專項點評小組承擔 四、點評要求 （一）定期進行專項點評，逐步達到每年不少于 4 次。 五、 持續(xù)改進要求 持續(xù)改進一般采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，采用應急處理方式期限改進。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學委員會上報抗菌藥物使用情況專項點評情況，根據(jù)點評存在的 問題提出質(zhì)量改進方案，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實質(zhì)量改進情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全 。 （四） 專項點評小組成員在點評后填寫《激素類藥物使用情況專項點評表》，點評表評價意見由小組集體討論，專項點評小組組長簽名確認。 （二）已確認待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進行督導整改。 三、 腸外營養(yǎng)藥物臨床應用專項點評小組組成 專項點評小組由臨床