【正文】 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會秘書協(xié) 助主任委員收集議案，準(zhǔn)備 藥事管理篇 5 會議議題、資料和文件，負(fù)責(zé)做會議記錄，整理記錄，編制會議紀(jì)要并通報。 三、 議事規(guī)程 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會原則上每季度召開一次會議，由主任委員負(fù)責(zé)組織并主持會議，總結(jié)和檢查工作，安排下階段工作。 處方點評管理小組，在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下工作，主要職責(zé)是規(guī)范臨床藥物應(yīng)用，提高藥物治療效果。審核制定本院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施； 制定本院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄； 推動藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實施，監(jiān)測、評估本院藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨 床合理用藥； 分析、評估用藥風(fēng)險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)； 建立藥品遴選制度，審核本院臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)； 監(jiān)督、指定麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理； 提出與藥事管理有關(guān)的獎懲事項的建議。 一、組織機(jī)構(gòu) 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會由具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院感染管理和醫(yī)療行政管理等方面的專家組成。 藥劑科具體負(fù)責(zé)藥事管理和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織臨床要是參與臨 床藥物治療。制定本院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實施：制訂本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，推動抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件的制定與實施：對本院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施：對醫(yī) 務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)抗菌藥物管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的教育培訓(xùn)，組織合理使用抗菌藥物知識的公眾宣傳教育工作。協(xié)助藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，對全院范圍內(nèi)使用的藥品質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會報告，并作出相應(yīng)的處理決定，確?；颊哂盟幇踩?。 藥劑科是藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的常設(shè)機(jī)關(guān)，負(fù)責(zé)落實藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的決議。 三、 根據(jù) ,處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等要求，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制處方。 九、 《基本用藥目錄》每年修訂一次。 十三、 按照麻醉藥品和精神藥品法律、法規(guī)及臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具、調(diào)劑和使用麻醉藥品、第一類精神藥品，調(diào)劑后應(yīng)進(jìn)行專冊登記，登記內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格、發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量及批號等。 二、 處方點評的組織架構(gòu) 處方點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下由處方點評管理小組負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進(jìn)行組織和協(xié)調(diào)。 藥事管理篇 9 （四）急診處方按總處方量的 X‰ 隨機(jī)抽取， 不少于 100 張 /月 （五）用藥醫(yī)囑按照科室出院病歷數(shù)的 X‰ 隨機(jī)抽取，不少于30 份 /月。 （一） 根據(jù)點評結(jié)果的評價意見與責(zé)任醫(yī)生、相關(guān)科室負(fù)責(zé) 藥事管理篇 10 人進(jìn)行有效溝通，不合理用藥問題按要 求整改。 （六）對開具不合理處方的醫(yī)師，對藥事未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥膠帶或未對不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以教育、處理或處 罰。 七、合理用藥評價應(yīng)考慮患者個體差異，結(jié)合臨床實際情況，全面分析綜合評定。 抗菌藥物臨床 應(yīng)用專項點評制度 為進(jìn)一步規(guī)范臨床抗菌藥物使用，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高藥物治療效果，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，落實我院處方點評制度的要求，特制訂抗菌藥物臨床應(yīng)用專項點評制度。 （五）專項點評小組匯總點評意見，并向臨床科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室主任或接收人員需簽字確認(rèn)。 （二）已確認(rèn)待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進(jìn)行督導(dǎo)整改。 （二）抽樣方法：面向全院使用特殊管理級抗菌藥物的住院患者，根據(jù)臨床使用的實際情況，按藥物或按科室，病區(qū)采用隨機(jī)抽取方法 藥事管理篇 16 進(jìn)行評價。 （一） 根據(jù)點評結(jié)果的評價意見與責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，不合理用藥問題按要求整改。 激素類藥物臨床使用專項點評制度 為進(jìn)一步規(guī)范臨床抗菌藥物使用，減少藥物不抗反應(yīng)，提高藥物治療效果，保障用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、落實我院處方點評制度的要求，特制訂激素類藥物臨床應(yīng)用專項點評制度。 （五） 專項點評小組匯總點評意見，并向相關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接受后需簽字確認(rèn)。 （三）已確認(rèn)待整改問題，仍無進(jìn)行有效和持續(xù)整改的個人和科室，將點評和反饋結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處，針對不同情況對科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談，并限期整改。 四、點評要求 （一）定期進(jìn)行專項點評，逐步達(dá)到每年不少于 4 次。 五、 持續(xù)改進(jìn)要求 持 續(xù)改進(jìn)一般采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，采用應(yīng)急處理方式期限改進(jìn)。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會上報腸外營養(yǎng)藥物使用情況專項點評情況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改進(jìn)方案，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實質(zhì)量改進(jìn)情況，提高合理用藥水 平，保證患者用藥安全。 （三）抽樣 率：每次不少于 30 例。責(zé)任醫(yī)生對點評評價意見有異議，需說明理由或提供依據(jù)，與點評小組共同討論研究，達(dá)成共識。 一、組織管理 血液制劑使用情況專項點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會下設(shè)的處方點評管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，由血液制劑專項點評小組成員負(fù)責(zé)完成，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進(jìn)行協(xié)調(diào)。 （七）專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進(jìn)情況，由處方點評管理小組呈報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。 （四）再次檢查仍未整改的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑 )情況，并對責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。 藥物配置和使用前，由護(hù)士按常規(guī)要求進(jìn)行查對。 三、 抗菌藥物管理小組對納入抗菌藥物采購供應(yīng)目錄的采購品種要進(jìn)行臨床評價，由臨床醫(yī)師、臨床藥師定期進(jìn)行分析并反饋意見，內(nèi)容包括該藥物的不 良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果，臨床療效評價結(jié)果，臨床用量等情況。 (二）藥劑科 積極配合 臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理工作。 定期對臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)。 抗腫瘤藥物臨床使用管理辦法 為加強(qiáng)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗腫瘤藥物，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制訂本管理辦法。 八、 抗腫瘤藥物注射給藥，必須單獨配置、嚴(yán)禁與其他藥品混合、配伍使用。包括疫苗、菌類、類素、免疫血清、血液制劑等。 八、 生物制劑注射給他前，必須單獨配置，嚴(yán)禁與其他藥品混合，配伍使用。 一、血液制品系指人類血液中提起的各種治療物質(zhì)，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，本辦法僅指血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，即血液制劑。 七、血液制劑注射給藥，必須單獨配置，嚴(yán)禁與其他藥品混合，配伍使用。 一、本辦法鎖稱激素類藥物是指腎上腺皮質(zhì)激素簡稱皮質(zhì)激素藥物。 九、皮質(zhì)激素藥物給藥過程中，應(yīng)密切加強(qiáng)對患者的監(jiān)護(hù)，特別注意給藥的時間，給藥方式等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按要求控制，保障用藥安全。 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會同醫(yī)務(wù)處每年定期對各臨床科室的胃腸外營養(yǎng)藥物使用情況進(jìn)行專項點評，并 通報檢查結(jié)果，定期對臨床科室上報的關(guān)于胃腸外營養(yǎng)藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施并公示。 藥事管理篇 41 ， 八 、藥劑科質(zhì)量管理小組、質(zhì)量管 理員的組成、成員的任職資格、 職責(zé)和任務(wù)應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。 （五）每季度使用金額排序前十位的藥品 、 排序前十位的抗菌藥物與上季 度相比使用量異常增長著。 五 、 多劑型藥品系指為臨床醫(yī)療需求而制備的不同劑型的藥品。 四、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)落實每月對基本藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計和匯總， 藥事管理篇 44 對使用結(jié)果進(jìn)行院內(nèi)通報。 二、 高危藥品實施全院統(tǒng)一的警示標(biāo)志，在使用各環(huán)節(jié)中給予藥師、護(hù)士、醫(yī)師等相關(guān)人員警示提示 . 三、高危藥品的貯存與保管，需有 專門的存放區(qū)域或?qū)Ｓ盟幒蟹胖?，并有警示?biāo)識。 九、應(yīng)高度重視并密切關(guān)注高危藥品使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強(qiáng)安全性監(jiān)測，一旦發(fā)生應(yīng)立即對癥處理，對其不良反應(yīng)（事件）按照“可疑即報”的原則按要求程序上報，并在病歷中有記錄。 四、各病區(qū)急救等備用藥品管理護(hù)士長負(fù)責(zé)，指定專人管理，責(zé)任到人。 藥區(qū)藥品管理制度 本制度中病區(qū)（含診區(qū)）藥品范圍包括：搶救藥品及部分臨床 藥事管理篇 46 常用藥品，貴重藥品一般不作為備用藥品。各藥房、藥庫以及各 病區(qū)、診室需指定專人負(fù)責(zé)高危藥品的養(yǎng)護(hù)、清點等管理。 六、對基本藥物使用指標(biāo)列入科室綜合目標(biāo)管理考評，視執(zhí)行情況給予獎懲。 七、高危藥品、看似藥品、聽似藥品、多規(guī)格和多劑型藥品在儲存期間，應(yīng)盡量保留原包裝完整可識別。 五 、 醫(yī)院處方點評管理小組根據(jù)《處方點評管理規(guī)范（試行）》定期組織人員對病區(qū)用藥醫(yī)囑和門 、 急診處方的藥品使用情況進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行通報，并按有關(guān)規(guī)定對責(zé)任科室和責(zé)任人進(jìn)行處理。 藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常規(guī)預(yù)警制度 一、藥劑科由專人負(fù)責(zé)藥品使用動態(tài)監(jiān)測分析，發(fā)現(xiàn)藥品超常使用情況后，立即啟動預(yù)警機(jī)制并密切進(jìn)行監(jiān)測；情況嚴(yán)重的，上報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論處理。 二 、 醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組是全院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，對藥事 管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)。 十一、皮質(zhì)激素藥物臨床應(yīng)用評價執(zhí)行皮質(zhì)激素藥物專項點評制度。 三、皮質(zhì)激素藥物應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書的適應(yīng)癥和 有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用，長程和沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。 藥事管理篇 37 九、靜脈用血液制劑給藥過程中，應(yīng)密切加強(qiáng)對患者的監(jiān)護(hù)，注意血液制劑的保存條件，給藥方式、輸注速度、輸注時間、滲漏處理等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按要求控制，保障用藥安全。 三、臨床血液制劑采購依據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和臨床實際使用情況，保證臨床供應(yīng)。 十、靜脈用生物制劑給藥過程中應(yīng)密切加強(qiáng)對患者的監(jiān)護(hù)，注意生物制劑的保存條件，給藥方式、輸注速度輸注時間、滲漏處理等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按要求控制，保障用藥安全。 三、 生物制劑采購依據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和臨床實際使用情況，保證臨床供應(yīng)。 十、 靜脈用抗腫瘤藥物給藥過程中，應(yīng)密切加強(qiáng)對患者的監(jiān)護(hù)，注意抗腫瘤藥物的保存條件，給藥方式、輸注 速度、輸注時間、滲漏處理等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按要求控制，保障用藥安全。 二、 應(yīng)用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師需具備醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，掌握本專業(yè)范圍知識，在綜合治療中能合理選用化療藥物，制訂治療方案。 對住院病人的細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥情況按季 |月做詳細(xì)監(jiān)測分析，并將常見致病菌（如 ：革蘭陰性桿菌中包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥窄食單胞菌、革蘭陽性球菌包括黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌等）的耐藥情況及時報告給醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理科、藥劑科。 提供醫(yī)院單品種用藥總量監(jiān)控公示情況、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價的相關(guān)數(shù)據(jù)及分析報告。 五、 違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應(yīng)癥、超劑量等使用的抗菌藥物，除按規(guī)定處理外，還應(yīng)在全員通報警示，以防止再次發(fā)生。 三、使用要求 不得保管與使用藥品標(biāo)志不清晰的