20xx三級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥學(xué)部檢查手冊(cè)-資料下載頁
2025-03-23 12:54本頁面
【正文】 查看文字資料和記錄： （1）腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配是否參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》制定靜脈用藥調(diào)配與使用的相關(guān)管理制度或規(guī)范。 （2）輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。 （3）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對(duì)制度。 （4）給藥差錯(cuò)防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄。 （5）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護(hù)理人員資質(zhì)。 （6）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補(bǔ)充記錄。 （7）特殊管理藥品使用與交接班記錄。 （8）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄。 （9）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門對(duì)臨床科室（病區(qū)）用藥管理進(jìn)行督查干預(yù)管理的資料與記錄。 現(xiàn)場(chǎng)查看： （1）抽查手術(shù)室及至少2個(gè)臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲(chǔ)存位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負(fù)責(zé)臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。 （2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)識(shí)。 （3）抽查1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。 （4）抽查臨床醫(yī)師或護(hù)理人員1名，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行核對(duì)制度的情況。 （5）隨機(jī)抽查1名護(hù)理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行。 現(xiàn)場(chǎng)詢問： 9 （1）抽查醫(yī)師、護(hù)理人員各1名，考查其對(duì)特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對(duì)患者自備藥品管理制度的知曉情況。 （2）抽查2名護(hù)士對(duì)藥物配伍禁忌表掌握情況。 （3）詢問1~2名患者，了解其用藥前對(duì)所使用的藥物是否知情；護(hù)士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及時(shí)與醫(yī)師溝通；護(hù)士是否按照給藥時(shí)間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法。 （八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（檢查主要涉及藥學(xué)部及其相關(guān)部門、臨床科室等） 查看文字資料與記錄： （1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨(dú)立性。 （2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對(duì)藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。 （3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對(duì)藥庫、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢的記錄及抽檢合格率。 （4）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對(duì)藥品質(zhì)量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實(shí)整改措施的資料與記錄。 （5）藥品召回記錄或藥品質(zhì)量問題上報(bào)記錄，原因分析、處理和整改記錄。 （6）職能部門對(duì)麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預(yù)管理情況。 追蹤檢查： 追蹤檢查之十，藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學(xué)部上報(bào)至相關(guān)部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對(duì)該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄。 （九）藥學(xué)信息管理（檢查主要涉及藥學(xué)部相關(guān)部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門） 現(xiàn)場(chǎng)查看： （1）HIS藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行情況，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理情況。 （2）處方用藥技術(shù)支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)功能。 （3）藥庫和調(diào)劑室藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)情況，是否實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理。 （4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。 （5）對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理情況。 （6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計(jì)價(jià)前進(jìn)行適宜性審核。 （7）藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況。 （8）藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)情況。 現(xiàn)場(chǎng)抽查： （1）抽查10張普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。 （2）抽查20張麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。 （十）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理 查看文字資料與記錄： （1）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求。 （2）質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄是否完整。 10 （3）定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，并提出整改建議的相關(guān)資料與記錄。 （4）藥學(xué)部的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，并對(duì)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況開展定期分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改措施的相關(guān)資料與記錄。 （5）定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度執(zhí)行情況，定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況是否符合要求，有分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)記錄。 （6）對(duì)藥學(xué)部各部門工作定期督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料與記錄。 （7）主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見和建議，并進(jìn)行外部評(píng)價(jià)的資料與記錄。 （8）運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作的資料與記錄。 現(xiàn)場(chǎng)詢問： （1）隨機(jī)抽查藥學(xué)部各部門工作人員，考查其對(duì)藥學(xué)部相關(guān)質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求的知曉度。 （2）考查臨床科室和患者對(duì)藥學(xué)部工作滿意度情況。 五、檢查要求 1. 檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評(píng)審前1年的資料。 2. 不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，只記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查情況，最后集中討論評(píng)分。 3. 注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)
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