215215省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組藥事檢查手冊-資料下載頁
2025-05-30 23:53本頁面
【正文】 藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存。（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術室、醫(yī)務處、護理部等。任意抽查1個病房（區(qū)）以及麻醉科或手術室）查看文字資料和記錄：（1）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調配是否參照《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調配操作規(guī)程》制定靜脈用藥調配與使用的相關管理制度或規(guī)范。（2）輸液反應應急預案。（3）轉抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度。（4）給藥差錯防范、分析與管理的相關制度與工作記錄。（5）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護理人員資質。（6）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補充記錄。（7）特殊管理藥品使用與交接班記錄。（8）患者自帶藥品使用與知情告知的相關記錄。（9）醫(yī)務處、護理部等職能部門對臨床科室（病區(qū)）用藥管理進行督查干預管理的資料與記錄?，F(xiàn)場查看：（1）抽查手術室及至少2個臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲存位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負責臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標識。（3）抽查1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。（4）抽查臨床醫(yī)師或護理人員1名，考查其在轉抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時執(zhí)行核對制度的情況。（5）隨機抽查1名護理人員，考查其靜脈用藥調配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行?，F(xiàn)場詢問：（1）抽查醫(yī)師、護理人員各1名，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度的知曉情況。（2）抽查2名護士對藥物配伍禁忌表掌握情況。（3）詢問1~2名患者，了解其用藥前對所使用的藥物是否知情；護士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應，發(fā)生異常及時與醫(yī)師溝通；護士是否按照給藥時間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法。（九）藥品質量監(jiān)督管理（檢查主要涉及藥學部及其相關部門、臨床科室等）查看文字資料與記錄：（1）藥品質量監(jiān)控人員資質及其工作的獨立性。（2）藥品質量監(jiān)督管理組織定期對藥庫、調劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。（3）藥品質量監(jiān)控人員定期對藥庫、調劑部門藥品質量進行抽檢的記錄及抽檢合格率。（4）藥品質量監(jiān)督管理組織對藥品質量檢查結果的分析、總結，落實整改措施的資料與記錄。（5）藥品召回記錄或藥品質量問題上報記錄，原因分析、處理和整改記錄。（6）職能部門對麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預管理情況。追蹤檢查：追蹤檢查之十，藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學部上報至相關部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結果和記錄。（十）藥學信息管理（檢查主要涉及藥學部相關部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門）現(xiàn)場查看：（1）HIS藥品管理計算機軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行情況，對藥品價格及其調整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理情況。（2）處方用藥技術支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點評分析統(tǒng)計功能。（3）藥庫和調劑室藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)情況，是否實行藥品定額和數(shù)量化管理。（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。（5）對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理情況。（6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計價前進行適宜性審核。（7）藥品不良反應/事件報告信息平臺建設情況。（8）藥品質量監(jiān)測網(wǎng)絡平臺建設情況?，F(xiàn)場抽查：（1）抽查10張普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。（2）抽查20張麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。 （十一）藥學部質量與安全管理查看文字資料與記錄：（1）藥學部質量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求。（2）質量與安全管理會議記錄是否完整。（3）定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結果，并提出整改建議的相關資料與記錄。（4）藥學部的質量與安全控制指標，并對相關指標的落實情況開展定期分析、評價，結合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測結果，提出整改措施的相關資料與記錄。（5）定期檢查總結藥品采購供應制度執(zhí)行情況，定期評估藥品儲備情況是否符合要求，有分析報告和持續(xù)改進記錄。（6）對藥學部各部門工作定期督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改進的相關資料與記錄。（7）主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，并進行外部評價的資料與記錄。（8）運用質量管理工具開展藥事質量管理改進工作的資料與記錄。現(xiàn)場詢問：（1）隨機抽查藥學部各部門工作人員，考查其對藥學部相關質量與安全控制指標要求的知曉度。（2）考查臨床科室和患者對藥學部工作滿意度情況。 五、檢查要求1. 檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標準頒布以后評審周期內的全部資料，重點是評審前1年的資料。2. 不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分。3. 注重質量的持續(xù)改進。
公司管理相關推薦
鄂ICP備17016276號-1