【導(dǎo)讀】等有關(guān)規(guī)定，制定本制度。設(shè)主任委員1名，由院長擔(dān)任，副主任委員2名，由主管院長和。書1名，由藥劑科主任擔(dān)任。物合理使用管理小組”六個(gè)工作小組。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)日常工作由藥劑科負(fù)責(zé)。定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)院藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織對(duì)衣物人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、制定與實(shí)施，監(jiān)測、評(píng)估本院藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)；項(xiàng)檢查，及時(shí)糾正存在的問題和隱患。治療學(xué)委員會(huì)下工作，對(duì)全院用藥中發(fā)生的不良反應(yīng)與藥害等事件，培訓(xùn)工作，及時(shí)向全院臨床科室提供藥品部良反應(yīng)信息。主要職責(zé)是規(guī)范臨床藥物應(yīng)用，提高藥物治療效果。學(xué)委員會(huì)報(bào)告，并作出相應(yīng)的處理決定，確?；颊哂盟幇踩?。處方權(quán)或調(diào)劑資格。

　　

【正文】 性監(jiān)測，一旦發(fā)生應(yīng)立即對(duì)癥處理，對(duì)其不良反應(yīng)（事件 )按照“可疑即報(bào)”的原則按要求程序上報(bào)，并在病歷中有記錄。 十一、 藥事管理與藥物學(xué)治療委員會(huì)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血液制劑的臨床應(yīng)用管理，并根據(jù)“血液制劑臨床使用指南”促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督血液制劑的臨床應(yīng)用。 十二、 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和使用情況的評(píng)價(jià)，對(duì)不合理應(yīng)用提出改進(jìn)意見。 十三、 血液制劑臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)執(zhí)行血液制劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。 激素類藥物臨床使用管理辦法 為加強(qiáng)激素類藥物臨床應(yīng) 用管理，規(guī)范極速類藥物臨床應(yīng)用行為，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用激素類藥物，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制訂本管理辦法。 一、本辦法鎖稱激素類藥物是指腎上腺皮質(zhì)激素簡稱皮質(zhì)激素藥物。 二、應(yīng)用皮質(zhì)激素藥物的臨床醫(yī)師須具備醫(yī)師以上技術(shù)技術(shù)職務(wù) 藥事管理篇 38 任職資格，并經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，掌握本專業(yè)范圍內(nèi)在皮質(zhì)激素藥物治療中能合理的選用并制定治療方案。 三、皮質(zhì)激素藥物應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書的適應(yīng)癥和 有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用，長程和沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。 四、皮質(zhì) 激素藥物品種遴選和調(diào)整由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及相關(guān)專家論證，醫(yī)院基本用藥目錄收載。 五、皮質(zhì)激素藥物采購依據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和臨床實(shí)際使用情況，保證臨床供應(yīng)，特殊情況可啟用臨時(shí)采購程序，須保留完整記錄。 六、皮質(zhì)激素藥物藥品調(diào)劑須憑醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核確認(rèn)無誤后方可發(fā)放或配置。 七、藥師應(yīng)對(duì)需特定時(shí)間或需長期服用皮質(zhì)激素藥物的患者，認(rèn)真給予用藥交代，提升患者按醫(yī)囑和服用時(shí)間及療程用藥。 八、皮質(zhì)激素藥物給藥前，必須核對(duì)患者信息，藥品信息等 確認(rèn)無誤，并仔細(xì)檢查藥品的外觀狀況無異常后方可給藥。 九、皮質(zhì)激素藥物給藥過程中，應(yīng)密切加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，特別注意給藥的時(shí)間，給藥方式等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按要求控制，保障用藥安全。 十、應(yīng)高度重視并密切關(guān)注生物制劑使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強(qiáng)安全性監(jiān)測，一旦發(fā)生應(yīng)立即對(duì)癥處理，對(duì)其不良反應(yīng)（事件 )按照“可疑即報(bào)”的原則按要求程序上報(bào)，并在病歷中有記錄。 十一、皮質(zhì)激素藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)執(zhí)行皮質(zhì)激素藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。 藥事管理篇 39 腸外營養(yǎng)藥物應(yīng)用管理辦法 一、腸外 營養(yǎng)藥物的使用 營養(yǎng)支持應(yīng)有適宜的適應(yīng)癥。 應(yīng)針對(duì)患者的疾病與營養(yǎng)狀態(tài)，選擇適合的營養(yǎng)治療方案。 根據(jù)腸外營養(yǎng)藥物的臨床治療效果調(diào)整治療方案，同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和處理可能的并發(fā)癥，根據(jù)不同的原因，采取相應(yīng)的措施。 二、腸外營養(yǎng)藥物的配制 腸外營養(yǎng)藥物的配置操作規(guī)程應(yīng)按照規(guī)范的操作規(guī)程配制，保障靜脈用藥安全。 三、腸外營養(yǎng)藥物的管理 定期對(duì)胃腸營養(yǎng)藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)同醫(yī)務(wù)處每年定期對(duì)各臨床科室的胃腸外營養(yǎng)藥物使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并 通報(bào)檢查結(jié)果，定期對(duì)臨床科室上報(bào)的關(guān)于胃腸外營養(yǎng)藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施并公示。 藥品質(zhì)量監(jiān)督管理制度 一 、 醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理體系由醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理小組 — 藥事管理篇 40 — 藥劑科藥品質(zhì)量管小組 —— 負(fù)有質(zhì)量責(zé)任的各崗位工作人員三級(jí)組成。 二 、 醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組是全院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，對(duì)藥事 管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)。藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組的人員組成及任職資格應(yīng)符合醫(yī)院《藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)章程》相關(guān)規(guī)定 三 、 藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)： 建立醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理體系，組織實(shí)施藥品質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定；保證質(zhì)量管理人員依照相關(guān)規(guī)定行使質(zhì)量管理職權(quán)；協(xié)助藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，對(duì)全院范圍內(nèi)使用的藥品質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題抗旱及時(shí)向藥事管理與藥物治療委員會(huì)報(bào)告，并做出相應(yīng)的決定，確?；颊哂盟幇踩? 四 、 藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期召開會(huì)議，也可以和醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì) 議合并召開，聽取藥劑科友關(guān)藥品質(zhì)量監(jiān)督的工作報(bào)告，研 、解決藥品質(zhì)量問題，安排質(zhì)量保證質(zhì)量改進(jìn)工作并進(jìn)行檢查，做出與藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作有關(guān)的決定。 五、藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組每年度對(duì)醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理體系進(jìn)行評(píng)審，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，并作出有關(guān)的獎(jiǎng)懲決定。 六、藥劑科質(zhì)量管理小組是藥劑科藥品及藥事質(zhì)量管理工作的執(zhí)行、監(jiān)督、指導(dǎo)及管理部門，具體負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作。 七、藥劑科質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組是藥劑科藥品及藥事質(zhì)量工作的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)，質(zhì)量管理員工作具有獨(dú)立性。 藥事管理篇 41 ， 八 、藥劑科質(zhì)量管理小組、質(zhì)量管 理員的組成、成員的任職資格、 職責(zé)和任務(wù)應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。 九 、 醫(yī)院與藥品流通 、 使用 、 管理有關(guān)的各崗位工作人員，均應(yīng)承擔(dān)自己所負(fù)有的質(zhì)量管理責(zé)任，并接受上級(jí)質(zhì)量監(jiān)督管理部門的監(jiān)督 、 檢查和指導(dǎo)。 藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測和超常規(guī)預(yù)警制度 一、藥劑科由專人負(fù)責(zé)藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測分析，發(fā)現(xiàn)藥品超常使用情況后，立即啟動(dòng)預(yù)警機(jī)制并密切進(jìn)行監(jiān)測；情況嚴(yán)重的，上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論處理。 二 、 藥劑科每季度對(duì)藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議上通報(bào)，并在醫(yī)院《藥學(xué)簡訊 》進(jìn)行公示： （一）藥品使用金額排序前十位的藥品； （二）藥品使用金額和使用量排序前十位的抗菌藥物； （三）醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)公示全科和科室抗菌藥物使用率 、 使用強(qiáng)度等情況。 三 、 醫(yī)院對(duì)一下藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測： （一）連續(xù)三個(gè)月使用量前十位的藥品。 （二）頻繁超適應(yīng)癥 、 超劑量使用的抗菌醫(yī)務(wù)。 （三）藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)頻繁發(fā)生的抗菌藥物。 （四）每季度使用金額排序前二十位中的輔助用藥 、 特殊使用的 藥事管理篇 42 抗菌藥物。 （五）每季度使用金額排序前十位的藥品 、 排序前十位的抗菌藥物與上季 度相比使用量異常增長著。 四 、 對(duì)符合上述條件之一的藥品或其它可疑藥品，上報(bào)藥事管理與藥物治療委員會(huì)，并接合疾病流行狀態(tài) 、 科室用量走勢 、 病種用量走勢等進(jìn)行綜合分析，采取通報(bào) 、 停用 、 清理等措施進(jìn)行干預(yù)。 五 、 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理小組根據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》定期組織人員對(duì)病區(qū)用藥醫(yī)囑和門 、 急診處方的藥品使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行通報(bào)，并按有關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任科室和責(zé)任人進(jìn)行處理。 安全用藥警示管理規(guī)定 為保障用藥安全，提高工作質(zhì)量，切實(shí)加強(qiáng)藥品各使用環(huán)節(jié)的管理 ，特對(duì)高危藥品 、看似藥品、聽似藥品、多規(guī)格和多劑型藥品等設(shè)立安全用藥警示標(biāo)識(shí)及管理規(guī)定。 一、高危藥品系指藥理作用顯著且迅速、若使用不當(dāng)或發(fā)生用藥錯(cuò)誤會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害 /死亡的藥品。 二 、 看似藥品系指藥品外包裝 、 外形相識(shí)，易導(dǎo)致視覺誤判，產(chǎn)生分辨錯(cuò)誤的藥品。 三 、 聽似藥品系指藥品名稱相識(shí)，易導(dǎo)致聽覺誤判，產(chǎn)生分辨錯(cuò)誤的藥品。 藥事管理篇 43 四 、 多規(guī)格藥品系指為臨床醫(yī)療需求而制備的不同規(guī)格的同劑型的藥品。 五 、 多劑型藥品系指為臨床醫(yī)療需求而制備的不同劑型的藥品。 六 、 全院范圍在高危藥品 、看似藥品、聽似藥品、多規(guī)格和多劑型 藥品的存放處應(yīng)設(shè)有相應(yīng)的警示標(biāo)識(shí)。 七、高危藥品、看似藥品、聽似藥品、多規(guī)格和多劑型藥品在儲(chǔ)存期間，應(yīng)盡量保留原包裝完整可識(shí)別。 八、其它遵照《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行。 基本藥物優(yōu)先使用管理規(guī)定 根據(jù)國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等九部危《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》和《山東省推行國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，結(jié)合我院實(shí)際，制定本管理規(guī)定。 一、本院配備和使用的基本藥物，需符合“一品兩規(guī)”的原則，醫(yī)院配備基本藥物的比例與醫(yī)療功能相匹配。 二、醫(yī)生開具處方應(yīng)以基本藥物作為首選藥物，各臨床科室基本藥物使用品種與臨床專業(yè)診療范圍相符合。 三、各臨床科室使用基本藥物金額數(shù)占總藥品金額數(shù)比例符合相關(guān)規(guī)定。 四、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)落實(shí)每月對(duì)基本藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和匯總， 藥事管理篇 44 對(duì)使用結(jié)果進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)。 五、藥劑科對(duì)列入醫(yī)院用藥目錄的基本藥物品種及時(shí)采購，有適宜的庫存數(shù)量，以保證基本藥物的供應(yīng)。 六、對(duì)基本藥物使用指標(biāo)列入科室綜合目標(biāo)管理考評(píng)，視執(zhí)行情況給予獎(jiǎng)懲。 高危藥品管理制度 為保障用藥安全，提高工作質(zhì)量，切實(shí)加強(qiáng)高危藥品管 理，特制定高危藥品管理制度。 高危藥品是指藥理作用顯著且迅速、若使用不當(dāng)或發(fā)生用藥錯(cuò)誤會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害 /死亡的藥品。包括高濃度電解質(zhì)制劑、細(xì)胞毒藥物等。高危藥品的危害在于因使用錯(cuò)誤，可能對(duì)病人造成嚴(yán)重傷害，雖然錯(cuò)誤使用這些藥品不會(huì)比其他藥品常見，但其后果嚴(yán)重。 一、 根據(jù)藥品化學(xué)性質(zhì)和臨床實(shí)際使用情況，制定我院高危藥品目錄，并定期修訂。 二、 高危藥品實(shí)施全院統(tǒng)一的警示標(biāo)志，在使用各環(huán)節(jié)中給予藥師、護(hù)士、醫(yī)師等相關(guān)人員警示提示 . 三、高危藥品的貯存與保管，需有 專門的存放區(qū)域或?qū)Ｓ盟幒蟹胖茫⒂芯緲?biāo)識(shí)。 四、高危藥品應(yīng)實(shí)行專人管理。各藥房、藥庫以及各 病區(qū)、診室需指定專人負(fù)責(zé)高危藥品的養(yǎng)護(hù)、清點(diǎn)等管理。 藥事管理篇 45 五、臨床醫(yī)師開具高危藥品處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)藥品名稱、劑量及給藥途徑等，嚴(yán)格按照說明書用法用量執(zhí)行，嚴(yán)禁超說明書用藥。 六、高危藥品調(diào)劑須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”進(jìn)行調(diào)劑。發(fā)藥時(shí)向患者進(jìn)行用藥交待，保證患者安全用藥。 七、高危藥品靜脈給藥時(shí)應(yīng)雙人核對(duì)，給藥過程中，應(yīng)密切加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，注意高危藥品的給藥方式、輸注時(shí)間、 滲漏處理等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按要求控制，保障用藥安全。 八、靜脈用高危藥品的配置，根據(jù)衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》制定的管理規(guī)定、操作規(guī)程等進(jìn)行調(diào)配或在有防護(hù)措施的條件下進(jìn)行配置。 九、應(yīng)高度重視并密切關(guān)注高危藥品使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強(qiáng)安全性監(jiān)測，一旦發(fā)生應(yīng)立即對(duì)癥處理，對(duì)其不良反應(yīng)（事件）按照“可疑即報(bào)”的原則按要求程序上報(bào)，并在病歷中有記錄。 十、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部、門診部應(yīng)每月對(duì)各工作室、診室及護(hù)理單元的高危藥品管理及使用情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，分析總結(jié)、反饋并對(duì)照問題督促落 實(shí)整改。 藥區(qū)藥品管理制度 本制度中病區(qū)（含診區(qū)）藥品范圍包括：搶救藥品及部分臨床 藥事管理篇 46 常用藥品，貴重藥品一般不作為備用藥品。 一、各病區(qū)應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)，以滿足搶救和一般應(yīng)急治療為主要目的，制定急救、備用藥品清單目錄及基數(shù)。經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部審批，藥劑科備案。急救等備用藥品目錄及基數(shù)一式三份，分別留存病區(qū)、護(hù)理部、藥劑科。 二、藥劑科會(huì)同護(hù)理部等部門每月一次對(duì)各病區(qū)、診區(qū)急救等備用藥品的管理與使用進(jìn)行檢查，以保證患者用藥安全。 三、護(hù)理部負(fù)責(zé)將每月檢查結(jié)果及時(shí)反饋給各 病區(qū)護(hù)士長，采取有效措施，及時(shí)整改，病區(qū)藥品管理納入護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容。 四、各病區(qū)急救等備用藥品管理護(hù)士長負(fù)責(zé)，指定專人管理，責(zé)任到人。每月對(duì)科內(nèi)急救等備用藥品進(jìn)行檢查，包括藥品的數(shù)量、包裝、顏