【正文】 ，并對(duì)責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評(píng)教育。 （五）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)上報(bào)藥物使用點(diǎn)評(píng)情況，根據(jù)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提出質(zhì)量改進(jìn)方案，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 臨床合理用藥評(píng)價(jià)制度 藥事管理篇 11 為更好的規(guī)范臨床藥物應(yīng)用，保障患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥，特制訂臨床合理用藥評(píng)價(jià)制度。 二、臨床合理用藥評(píng)價(jià)專家由處方點(diǎn)評(píng)、專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組成員組成。 四、合理用藥評(píng)價(jià)綜合情況定期向全院通報(bào)。 六、合理用藥評(píng)價(jià)以藥品說(shuō)明書、臨床用藥須知、各項(xiàng)臨床用藥指導(dǎo)原則、治療指南、參考合理用藥咨詢軟件等為依據(jù)。 八、對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有不同意見，采取集體討論，力求達(dá)到共識(shí)。 （二）每季 /月抽查處方，根據(jù)臨床診斷分析處方藥物選用品種、療程、劑量等，作出評(píng)價(jià)。 （四）每季度對(duì)全部用藥使用金額前 10 位品種排序，并作分析評(píng)價(jià)。 （六）其他涉及到臨床用藥的資料。 一、組織管理 抗菌藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物管理小組負(fù)責(zé)組織，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進(jìn)行協(xié)調(diào)。 三、 抗菌藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組組成 抗菌藥物管理小組下設(shè)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組，由臨床科室、藥學(xué)、院感、臨檢等具有專業(yè)技術(shù)任職資格并具備豐富的合理用藥知識(shí)和臨床實(shí)踐的人員組成。 （二）抽樣方法：面向全院使用抗菌藥物的住院患者和門診患者，根據(jù)臨床使用的實(shí)際情況，按藥物或按科室、病區(qū)采用隨機(jī)抽取方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （四）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組在點(diǎn)評(píng)后填寫《抗菌藥物使用問(wèn)題反饋單》，評(píng)價(jià)意見由小組集體討論，組長(zhǎng)簽名確認(rèn)。 （六）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組最終形成評(píng)價(jià)意見，包括分析報(bào)告和整改建議及點(diǎn)評(píng)反饋情況匯總，反饋情況匯總，反饋醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。 藥事管理篇 14 （八）點(diǎn)評(píng)要求：點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄。 （一） 根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的評(píng)價(jià)意見與責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，不合理用藥問(wèn)題按要求整改。仍有待商榷問(wèn)題由處方點(diǎn)評(píng)專家組召集相關(guān)專家進(jìn)行討論論證。 （三 ）已確認(rèn)待整改問(wèn)題，仍無(wú)進(jìn)行有效和持續(xù)整改的個(gè)人和科室，將點(diǎn)評(píng)和反饋結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處，針對(duì)不同情況對(duì)科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談，并限期整改。 （五）不合理用藥情況納入工作人員績(jī)效考核和科室年度考核指標(biāo)。 特殊藥品及抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度 為進(jìn)一步規(guī)范臨床抗菌藥物使用，減少藥物不抗反應(yīng)，提高藥物治療效果，保障用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、落實(shí)我院處方點(diǎn)評(píng)制度的要求，特制訂特殊管理級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度 一、 組織管理 特殊管理級(jí)抗菌藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)的抗菌藥物管理小組負(fù)責(zé)組織，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進(jìn)行協(xié)調(diào)。 三、特殊管理級(jí)抗菌藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作由抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組承擔(dān) 四、點(diǎn)評(píng)要求 （一）定期進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，逐步達(dá)到每年不少于 4 次。 （三）抽樣率：每次不少于 30 例病例 （四）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組成員在點(diǎn)評(píng)后填寫 ,《特殊管理級(jí)抗菌藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表》，雙人復(fù)核并簽名。 （五）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組匯總點(diǎn)評(píng)意見，并向相關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接受后需簽字確認(rèn)。 （七）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和持續(xù)改進(jìn)情況，提交醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。 五、 持續(xù)改進(jìn)要求 持續(xù)改進(jìn)一般采用分布運(yùn)行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問(wèn)題時(shí)，采用應(yīng)急處理方式期限改進(jìn)。責(zé)任醫(yī)生對(duì)點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)意見有異議，需說(shuō)明理由或提供依據(jù)，與點(diǎn)評(píng)小組共同討論研究，達(dá)成共識(shí)。 （二）已確認(rèn)待整改問(wèn)題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問(wèn)題 在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理 藥事管理篇 17 部門進(jìn)行督導(dǎo)整改。 （四）再次檢查仍未整改的個(gè)人和科室，由院通報(bào)不合理處方（醫(yī)囑 )情況，并對(duì)責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評(píng)教育。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)上報(bào)抗菌藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況，根據(jù)點(diǎn)評(píng)存在的 問(wèn)題提出質(zhì)量改進(jìn)方案，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全 。 一、組織管理 激素類藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)下設(shè)的廚房點(diǎn)評(píng)管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，由激素藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組成員負(fù)責(zé)完成，醫(yī)務(wù)處和藥劑 科共同進(jìn)行協(xié)調(diào)。 三、 激素類使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組組成 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組由臨床專業(yè)，藥學(xué)專業(yè)等具有專業(yè)技術(shù)任職資格并具備豐富的合理用藥知識(shí) 和臨床實(shí)踐的人員組成。 （二） 抽樣方法：面向全院使用激素類藥物的住院患者，根據(jù)臨床使用的實(shí)際情況，按藥物或按病區(qū)采用隨機(jī)抽取方 法進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （四） 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組成員在點(diǎn)評(píng)后填寫《激素類藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表》，點(diǎn)評(píng)表評(píng)價(jià)意見由小組集體討論，專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組組長(zhǎng)簽名確認(rèn)。 （六） 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組最終形成評(píng)價(jià)意見，包括分析報(bào)告和整改意見及點(diǎn)評(píng)反饋情況匯總，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。 、 五、持續(xù)改進(jìn)要求 藥事管理篇 19 持續(xù)改進(jìn)一般采用分布運(yùn)行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問(wèn)題時(shí)，采用應(yīng)急處理方式期限改進(jìn)。責(zé)任醫(yī)生對(duì)點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)意見有異議，需說(shuō)明理由或提供依據(jù)，與點(diǎn)評(píng)小組共同討論研究，達(dá)成共識(shí)。 （二）已確認(rèn)待整改問(wèn)題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問(wèn)題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進(jìn)行督導(dǎo)整改。 （四）再次檢查仍未整改的個(gè)人和科室，由院通報(bào)不合理處方（醫(yī)囑 )情況，并對(duì)責(zé)任醫(yī)師及所在科室予以批評(píng)教育。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)上報(bào)激素類藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況，根據(jù)點(diǎn)評(píng)存在的問(wèn)題提出質(zhì)量改進(jìn)方案，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實(shí)質(zhì)量改 進(jìn)情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 一、 組織管理 腸外營(yíng)養(yǎng)藥物臨床使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)下設(shè)的處方點(diǎn)評(píng)管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，由腸外營(yíng)養(yǎng)藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組成員負(fù)責(zé)完成，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進(jìn)行協(xié)調(diào)。 三、 腸外營(yíng)養(yǎng)藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組組成 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組由臨床專業(yè)、營(yíng)養(yǎng)專業(yè)、藥學(xué)專業(yè)等具有專業(yè)技術(shù)任職資格并具備豐富的合理用藥知識(shí)臨床實(shí)踐的人員組成。 （二）抽樣方法：面向全院使用腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的住院患者，根據(jù)臨床使用的實(shí)際情況，按藥物或按病區(qū)采用隨機(jī)抽取方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （四）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組成員 在點(diǎn)評(píng)后填寫《腸外營(yíng)養(yǎng)藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表》，點(diǎn)評(píng)表評(píng)價(jià)意見由小組集體討論，專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組組長(zhǎng)簽名確認(rèn)。 （六）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組最終形成評(píng)價(jià)意見，包括分析報(bào)告和整改意見及點(diǎn)評(píng)反饋情況匯總，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。 （八）點(diǎn)評(píng)要求：點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄。 （一） 根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的評(píng)價(jià)意見與責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，不合理用藥問(wèn)題按要求整改。仍有待商榷問(wèn)題由處方點(diǎn)評(píng)專家組召集相關(guān)專家進(jìn)行討論論證。 （三）已確認(rèn)待整改問(wèn) 題，仍無(wú)進(jìn)行有效和持續(xù)整改的個(gè)人和科室，將點(diǎn)評(píng)和反饋結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處，針對(duì)不同情況對(duì)科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談，并限期整改。 （五）不合理用藥情況納入工作人員績(jī)效考核和科室年度考核指標(biāo)。 抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度 為進(jìn)一步規(guī)范臨床抗菌藥物使用，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高藥物治療效果，保障患者用藥安全，有效，經(jīng)濟(jì)的合理使用，落實(shí)我院處方點(diǎn)評(píng)制度的要求，特制定我院腫瘤藥物臨床使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。 二、 抗腫瘤藥物臨床使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的依據(jù) 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 依據(jù)《處方管理辦法》，《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用基本原則》， NCCN 發(fā)布的臨床指南、藥品說(shuō)明書等。 三、 抗腫瘤藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組組成 藥事管理篇 23 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組由臨床專業(yè)，藥學(xué)專業(yè)等具有專業(yè)技術(shù)任職資格并具備豐富的合理用藥知識(shí)和臨床藥師組成。 （二）抽樣方法：面向全院使用腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的住院患者，根據(jù)臨床使用的實(shí)際情況，按藥物或按病區(qū)采用隨機(jī)抽取方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （四）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組成員在點(diǎn)評(píng)后填寫《腸外營(yíng)養(yǎng)藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表》，點(diǎn)評(píng)表評(píng)價(jià)意見由小組集體討論，專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組組長(zhǎng)簽名確認(rèn)。 （六）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組最終形成評(píng)價(jià)意見，包括分析報(bào)告和整改意見及點(diǎn)評(píng)反饋情況匯總，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。 （八）點(diǎn)評(píng)要求：點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原 則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄。 藥事管理篇 24 （一） 根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的評(píng)價(jià)意見與責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，不合理用藥問(wèn)題按要求整改。仍有待商榷問(wèn)題由處方點(diǎn)評(píng)專家組召集相關(guān)專家進(jìn)行討論論證。 （三）已確認(rèn)待整改問(wèn)題，仍無(wú)進(jìn)行有效和持續(xù)整改的個(gè)人和科室，將點(diǎn)評(píng)和反饋結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處，針對(duì)不同情況對(duì)科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談，并限期整改。 （五）不合理用藥情況納入工作人員績(jī)效考核和科室年度考核指標(biāo)。 血液制劑臨床使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度 為進(jìn)一步規(guī)范臨床血液制劑的應(yīng)用，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高藥物治療效果，保障患者用藥安全，有效，經(jīng)濟(jì)，落實(shí)我院處方點(diǎn) 藥事管理篇 25 評(píng)制度的要求，特制定我院腫瘤藥物臨床使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。 二、血液制劑臨床使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的依據(jù) 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)依據(jù)《處方管理辦 法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)、藥品說(shuō)明書等，結(jié)合臨床診斷和患者實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。 （二）抽樣方法：面向全院使用腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的住院患者，根據(jù)臨床使用的實(shí)際情況，按藥物或按病區(qū)采用隨機(jī)抽取方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （四）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組成員在點(diǎn)評(píng) 后填寫《血液制劑使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表》，點(diǎn)評(píng)表評(píng)價(jià)意見由小組集體討論，專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組組長(zhǎng)簽名確認(rèn)。 （六）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組最終形成評(píng)價(jià)意見，包括分析報(bào)告和整改意見及點(diǎn)評(píng)反饋情況匯總，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。 （八）點(diǎn)評(píng)要求：點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄。 （一） 根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的評(píng)價(jià)意見與責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，不合理用藥問(wèn)題按要求整改。仍有待商榷問(wèn)題由處方點(diǎn)評(píng)專家組召集相關(guān)專家進(jìn)行討論論證。 （三）已確認(rèn)待整改問(wèn)題，仍無(wú)進(jìn)行有效和持續(xù) 整改的個(gè)人和科室，將點(diǎn)評(píng)和反饋結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處，針對(duì)不同情況對(duì)科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談，并限期整改。 藥事管理篇 27 （五）不合理用藥情況納入工作人員績(jī)效考核和科室年度考核指標(biāo)。 患者自備藥品使用制度 為加強(qiáng)患者自備藥品的使用管理，保證用藥安全，防止醫(yī)療糾紛，特制訂患者自備藥品使用制度。 一、 使用條件； 病情危急，醫(yī)院內(nèi)無(wú)備藥可供，患者又有自購(gòu)或自備“合格”的藥品 一般病情，主管醫(yī)師應(yīng)將藥品名稱、療程、數(shù)量等，由該科主任審批簽字后，報(bào)藥劑科安排臨時(shí)采購(gòu)供應(yīng)，但因各種原因無(wú)法供應(yīng)時(shí)可使用患者自備藥品。 藥事管理篇 28 若需由病房護(hù)士保管的“自備藥品”，則應(yīng)在使用審批表中記錄清楚“自備藥”的規(guī)格，劑量、數(shù)量、效期等。使用前應(yīng)特別注意藥物配伍禁忌。 醫(yī)院任何員工都不得給患者使用無(wú)醫(yī)囑的任何藥物。 一、 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理是指以促進(jìn)抗 菌藥物安全、有效、經(jīng)濟(jì)使用為目的，對(duì)醫(yī)院抗菌藥物