【正文】 菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物 → 抽查 1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例 → 查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況 → 追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況 → 追查會診記錄中是否確定使用該藥物 → 查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析 → 考查其臨床應用是否合理 → 追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存。 （七）抗菌藥物監(jiān)測管理（檢查主要涉及醫(yī)務處、教育處、手術室、感染辦、檢驗科、藥學部、臨床科室等部門） 檢查方法 查看文字資料和記錄： （ 1）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配是否參照 《 靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范 》 和 《 靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程 》 制定靜脈用藥調(diào)配與使用的相關管理制度或規(guī)范。 （ 2）輸液反應應急預案。 （ 3）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度。 （ 4）給藥差錯防范、分析與管理的相關制度與工作記錄。 （ 5）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護理人員資質(zhì)。 （ 6）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補充記錄。 （ 7）特殊管理藥品使用與交接班記錄。 （ 8）患者自帶藥品使用與知情告知的相關記錄。 （ 9）醫(yī)務處、護理部等職能部門對臨床科室（病區(qū)）用藥管理進行督查干預管理的資料與記錄。 （八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術室、醫(yī)務處、護理部等。任意抽查 1個病房（區(qū)）以及麻醉科或手術室） 檢查方法 現(xiàn)場查看： （ 1）抽查手術室及至少 2個臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲存位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負責臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。 （ 2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標志 (3)抽查 1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。 （ 4）抽查臨床醫(yī)師或護理人員 1名，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時執(zhí)行核對制度的情況。 （ 5）隨機抽查 1名護理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行。 （八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術室、醫(yī)務處、護理部等。任意抽查 1個病房（區(qū)）以及麻醉科或手術室） 檢查方法 現(xiàn)場詢問： （ 1）抽查醫(yī)師、護理人員各 1名，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度的知曉情況。 （ 2）抽查 2名護士對藥物配伍禁忌表掌握情況。 （ 3）詢問 12名患者，了解其用藥前對所使用的藥物是否知情；護士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應，發(fā)生異常及時與醫(yī)師溝通；護士是否按照給藥時間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法。 （八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術室、醫(yī)務處、護理部等。任意抽查 1個病房（區(qū)）以及麻醉科或手術室） 檢查方法 查看文字資料與記錄： （ 1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨立性。 （ 2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。 （ 3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對藥庫、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進行抽檢的記錄及抽檢合格率。 （ 4）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對藥品質(zhì)量檢查結果的分析、總結，落實整改措施的資料與記錄。 （ 5）藥品召回記錄或藥品質(zhì)量問題上報記錄，原因分析、處理和整改記錄。 （ 6）職能部門對麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預管理情況 （九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（檢查主要涉及藥學部及其相關部門、臨床科室等） 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之十 ， 藥品召回管理 ：抽取 1條藥品召回記錄 →查看藥學部上報至相關部門的記錄 → 查看藥品召回的原因分析 → 追溯參與藥品召回的各部門 → 詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程 → 調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄 → 追溯被召回藥品的最終處理結果和記錄 。 （九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（檢查主要涉及藥學部及其相關部門、臨床科室等） 檢查方法 現(xiàn)場查看： （ 1） HIS藥品管理計算機軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行情況，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理情況。 （ 2）處方用藥技術支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點評分析統(tǒng)計功能。 （ 3）藥庫和調(diào)劑室藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)情況，是否實行藥品定額和數(shù)量化管理。 （ 4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。 （ 5）對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理情況。 （ 6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計價前進行適宜性審核。 （ 7）藥品不良反應 /事件報告信息平臺建設情況。 （ 8）藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡平臺建設情況。 （十）藥學信息管理（檢查主要涉及藥學部相關部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門） 檢查方法 現(xiàn)場抽查： （ 1）抽查 10張普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。 （ 2）抽查 20張麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。 （十）藥學信息管理（檢查主要涉及藥學部相關部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門） 檢查方法 查看文字資料與記錄： （ 1）藥學部質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求。 （ 2）質(zhì)量與安全管理會議記錄是否完整。 （ 3）定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結果，并提出整改建議的相關資料與記錄。 （ 4）藥學部的質(zhì)量與安全控制指標，并對相關指標的落實情況開展定期分析、評價，結合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測結果，提出整改措施的相關資料與記錄。 （ 5）定期檢查總結藥品采購供應制度執(zhí)行情況，定期評估藥品儲備情況是否符合要求，有分析報告和持續(xù)改進記錄。 （ 6）對藥學部各部門工作定期督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改進的相關資料與記錄。 （ 7）主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，并進行外部評價的資料與記錄。 （ 8）運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作的資料與記錄。 （十一）藥學部質(zhì)量與安全管理 檢查方法 現(xiàn)場詢問： （ 1）隨機抽查藥學部各部門工作人員，考查其對藥學部相關質(zhì)量與安全控制指標要求的知曉度。 （ 2）考查臨床科室和患者對藥學部工作滿意度情況。 （十一）藥學部質(zhì)量與安全管理 檢查要求 2. 衛(wèi)生部 2023版標準頒布以后評審周期內(nèi)的全部 資料，重點是評審前 1年的資料。 2. 不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分。 3. 注重質(zhì)量的持續(xù)改進 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH