215215省三級醫(yī)院評審臨床組檢查手冊-資料下載頁
2025-05-30 23:27本頁面
【正文】 無變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結分析資料）。—→麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術后鎮(zhèn)痛及風險等）、簽署知情同意書—→執(zhí)行手術安全核查—→完整規(guī)范填寫麻醉單，充分體現(xiàn)過程—→麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預案—→防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)—→術中輸血指針—→PACU—→鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。（十四）疼痛治療管理（1）醫(yī)院疼痛治療的執(zhí)業(yè)許可（醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證診療科目），醫(yī)師經(jīng)專業(yè)培訓有相應執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍。（2）疼痛科設置完整，有工作制度、崗位職責、診療常規(guī)、技術操作規(guī)范、疼痛的評估、再評估制度與程序及疼痛強度量化評估標準。疼痛診療方案制定原則（規(guī)范）及疼痛療效評估和治療效果追蹤隨訪的規(guī)范與程序。疼痛治療風險與處置預案（包括常見并發(fā)癥、藥物不良反應的預防，高風險操作及各類風險的處置預案）以及醫(yī)護培訓教育材料，疼痛治療知情同意規(guī)范（有創(chuàng)鎮(zhèn)痛有書寫同意書）。對疼痛患者進行疼痛知識的宣教材料。（3）科室質量與安全管理小組及活動記錄。質量與安全管理制度和質控指標。（十五）放射治療管理（可選）（1）設置：衛(wèi)生行政部門核準的“放射治療”診療科目（執(zhí)業(yè)許可證），機房建筑取得國家的合格證書并定期核準與校驗。放射治療設備有《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配制許可證》，放射部門在相關放射設備和放射場所設置以明顯警示標識?；驹O備：在線加速器或鈷60治療機、后裝治療機、模擬定位機、三維計劃治療系統(tǒng)及驗證設備。所有設備證件齊全，符合國家準入標準?；炯夹g：三維造形放療或高強放射達50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術前或術后放療。基本技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》要求。人員配備：臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、 工程人員、放射治療護理人員均有準入資格證，且人員配備符合醫(yī)院規(guī)模和功能定位。相關人員基本技術培訓與考核資料，工作人員均要佩戴個人放射劑量計。（2）各項制度：各級各類人員崗位職責與技術能力標準。放射治療醫(yī)師資格及分級授權管理制度與程序（具體落實材料）。每年對技術能力評價與再授權制度及材料。各級各類人員繼教計劃及具體落實材料。討論制定放射治療計劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認程序、放射治療定位精確與計量準確的相關程序及這些制度程序的培訓材料。放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調整放療計劃的相關程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范和流程及相應的培訓計劃和培訓資料。放射治療效果評價的規(guī)范與流程，放療毒副作用的評價標準及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度、放射治療機器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要聯(lián)動設置及定期對相關人員培訓資料?；颊吲c工作人員放射防護制度，相關人員有放射防護培訓證書。放射治療意外應急預案，預防意外的處置措施、規(guī)范與流程及培訓資料。醫(yī)院對放射人員心肺復蘇技能培訓的規(guī)定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲存場所的安全管理制度。定期對放射診療工作場所、同位素儲存場所的輻射水平進行標準的規(guī)定和記錄資料。（3）現(xiàn)場考核：相關人員掌握相應放射基本技術。相關人員對本崗位職責和履行知曉100%。對治療過程中調整放療計劃程序與內容以及如何履行“知情同意”程序，記錄知曉100%。對各項醫(yī)療管理制度，操作規(guī)范知曉100%。對放射治療裝置操作維護維修和檢測制度及放射治療機器操作指南規(guī)范等知識100%。放射治療意外應急預案及預防意外的措施等知曉度100%。心肺復蘇功能掌握100%。（4）調取2份腫瘤放射治療病歷—→采取的治療符合技術項目規(guī)定—→治療及操作人員資質符合授權資質—→知情同意制度落實到位談話內容及知情同意書資料完整—→如有調整治療計劃符合規(guī)定和程序—→不良反應監(jiān)測記錄、處置—→療效評價。（十六）高壓氧艙管理（可選）（1）設置：具備省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)《醫(yī)用氧艙設置批準書》、《醫(yī)用氧艙使用證》、《醫(yī)用氧艙備宗表》，在有效期內。醫(yī)用氧艙設置在耐火一、二級建筑內、有防火墻與其它部位分隔（不許在地下室），布局合理，實行單通道設計，有治療等候區(qū)、氧艙區(qū)、診斷室、搶救室、醫(yī)護辦公室、消毒間，無自行改變原設計情況①艙體結構、供排氧及供排氣系統(tǒng)；②原設計的氧艙加壓介質和增加吸氧罩（建筑與原設計文檔保存完整）。（2）制度：根據(jù)《醫(yī)用氧艙使用安全技術規(guī)定》、《運用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧艙操作規(guī)程》制定的醫(yī)院相關醫(yī)療護理常規(guī)管理制度、安全操作規(guī)程與流程及工作人員培訓材料。醫(yī)用氧艙各級各類人員的崗位職責，進艙工作人員安全教育制度（2個方面）?？刂蒲趿鞫戎贫扰c流程（2個方面），高壓氧治療的適應證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑制度和流程，心理護理工作制度與流程，危重昏迷病人的醫(yī)護陪艙實施救治的規(guī)定。高壓氧治療的工作流程、預防各種氣源操作的措施及應急預案。醫(yī)用氧艙定期檢驗的規(guī)定（一年和三年期）。醫(yī)用氧艙內發(fā)生“緊急意外制度”的定義，緊急情況處理措施、方案和相關人員的職責、協(xié)調機制。（3）人員資質和配置：醫(yī)用氧艙的操作人員必須提供衛(wèi)生部指定機構的培訓和考核證書及專業(yè)資格證書。按照艙型（嬰兒、單人、雙人及大、中、小艙）配置醫(yī)師、護士和技術人員。均有上崗證、人員結構滿足診療工作需要。氧艙維護、維修技術人員持有國家特殊設備局認證的有效期內的上崗證。（4）以下知曉度達100%各級各類人員的崗位職責，醫(yī)療護理常規(guī)，氧艙安全管理制度，安全操作規(guī)程，進艙安全教育制度與內容，氧流度控制崗位職責及履行程序，氧艙“突發(fā)意外情況”及處理措施和方案及履行程序。（5）科室質量與安全管理小組組成以及活動記錄，質量與安全管理制度，崗位職責，診療規(guī)范，質量安全指標及全程監(jiān)控管理、評價記錄，有適宜的評價方式與質量管理工具，定期開展高壓氧治療質量評價。質量與安全管理培訓計劃及培訓材料（包括質量改進和患者安全知識培訓）。六、檢查要求檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標準頒布以后評審周期內的全部資料，重點是評審前1年的資料；不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分；注重質量的持續(xù)改進。
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