【正文】 醫(yī)囑按照科室出院病歷數(shù)的 X‰ 隨機抽取，不少于30 份 /月。 （二）抽樣方法：按各項點評的要求，根據(jù)臨床使用的實際情況，采用隨機抽取方法進行評價。 藥劑科成立處方點評小組，按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）具體要求及醫(yī)院臨床用藥實際情況進行常規(guī)處方及各項點評的基礎(chǔ)工作。 處方點評專家組由醫(yī)院老專家督導組成員擔任，負責技術(shù)咨詢工作及處方評價出現(xiàn)異議待商榷問題的論證。 二、 處方點評的組織架構(gòu) 處方點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會領(lǐng)導下由處方點評管理小組負責，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進行組織和協(xié)調(diào)。 處方點評工作制度 為進一步規(guī)范臨床藥物應(yīng)用，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高藥物治療效果，降低藥品費用，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟，根據(jù)相關(guān)要求，結(jié)合我院臨床用藥情況，特修訂我院處方點評工作制度。 十七、 執(zhí)行臨床合理用藥評價制度，定期（月 /季）進行處方評價，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超長預(yù)警，登記并通報或反饋不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。 十四、 由藥劑科負責門（急）診癌癥疼痛患者中、重度慢性疼痛 藥事管理篇 7 患 者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的管理，建立相應(yīng)的檔案和資料，符合《處方管理辦法》要求。 十三、 按照麻醉藥品和精神藥品法律、法規(guī)及臨床應(yīng)用指導原則，開具、調(diào)劑和使用麻醉藥品、第一類精神藥品，調(diào)劑后應(yīng)進行專冊登記，登記內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格、發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量及批號等。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過 3 天。 十、 醫(yī)師應(yīng)使用藥品通用名臣、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥 品名稱，開具處方。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型及處方組成類同的復(fù)方制劑各不超過 2 種。 九、 《基本用藥目錄》每年修訂一次。 八、 《藥品處方集》定期修訂。 六、 組織全院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的 藥事管理篇 6 處方權(quán)或調(diào)劑 資格。 五、 醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方的權(quán)限，按照自稱、不同類別藥品的管理要求，由醫(yī)院統(tǒng)一確認其開具資質(zhì)，簽名式樣在醫(yī)務(wù)處，門診部、藥劑科分別留樣備案。 三、 根據(jù) ,處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等要求，按照規(guī)定的標準和格式印制處方。 一、 組織全院以為人員的培訓學習，并進行考核，全面貫徹實施《處方管理辦法》。同時負責整理、保存藥事管理與藥物治療學委員會的文件檔案。在此期間遇到不能自行處理的事項，應(yīng)及時請示主任委員。 藥劑科是藥事管理與藥物治療學委員會的常設(shè)機關(guān)，負責落實藥事管理與藥物治療學委員會的決議。 藥事管理與藥物治療學委員會會議根據(jù)工作需要，從專家?guī)祀S機抽取專家和藥事管理與藥物治療學委員共同討論決定醫(yī)院藥事管理與藥物治療等相關(guān)工作。主任委員不能履行其職責是，可由副主任委員臨時主持藥事管理與藥物治療學委員會的工作。負責建立健全基本藥物的引進、使用、評鑒及監(jiān)管等各項制度，組織基本藥物優(yōu)先合理使用的宣傳、培訓及監(jiān)管，基本藥物的供應(yīng)、處方點評等相關(guān)資料的整理收集。協(xié)助藥事管理與藥物治療學委員會，對全院范圍內(nèi)使用的藥品質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向藥事管理與藥物治療學委員會報告，并作出相應(yīng)的處理決定，確?；颊哂盟幇踩?。 藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導小組：建立醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系，組織實施藥品質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定。由醫(yī)院 藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成，為處方點評工作提供技術(shù)支持。負責全院醫(yī)務(wù)人員的藥品不良反應(yīng)與藥害事件上報指導和培訓工作，及時向全院臨床科室提供藥品部良反應(yīng)信息。制定本院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實施：制訂本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，推動抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件的制定與實施：對本院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施：對醫(yī) 務(wù)人員進行有關(guān)抗菌藥物管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的教育培訓，組織合理使用抗菌藥物知識的公眾宣傳教育工作。定期組織開展麻醉藥品、精神藥品使用及管理請康的專項檢查，及時糾正存在的問題和隱患。 （二） 各工作組職責 麻醉藥品、第一類精神藥品管理小組：貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品 管理規(guī)定》、《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)。 藥事管理篇 2 二、 職責 （一） 藥事管理與藥物治療學委員會的職責 貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。 藥劑科具體負責藥事管理和藥學專業(yè)技術(shù)服務(wù)工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，組織臨床要是參與臨 床藥物治療。 藥事管理與藥物治療學委員會日常工作由藥劑科負責。設(shè)主任委員 1 名，由院長擔任，副主任委員 2 名，由主管院長和藥劑科主任擔任，藥劑科主任擔任常 務(wù)副主任委員，委員若干名，秘書 1 名，由藥劑科主任擔任。 藥事管理篇 1 藥事管理與藥物治療學委員會工作制度 為加強醫(yī)院藥事管理工作，充分發(fā)揮醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會的作用，保證醫(yī)院用藥安全、有效、經(jīng)濟，提高臨床合理用藥水平，依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，制定本制度。 一、組織機構(gòu) 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會由具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學、臨床醫(yī)學、醫(yī)院感染管理和醫(yī)療行政管理等方面的專家組成。 藥事管理與藥物治療學委員會下設(shè)“麻醉、第一類精神藥品管理小組”、“抗菌藥物管理小組”、“藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測管理小組”、“處方點評管理小組”、“藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導小組”、“基本藥物合理使用管理小組”六個工作小組。醫(yī)務(wù)處指定專人，負責與醫(yī)院藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。醫(yī)務(wù)處負責組織對衣物人員進行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識的培訓、醫(yī)院藥事管理規(guī)定的貫徹落實、藥物使用的監(jiān)督管理及干預(yù)。審核制定本院藥事管理和藥學工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施； 制定本院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄； 推動藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導原則的制定與實施，監(jiān)測、評估本院藥物使用情況，提出干預(yù)和改進措施，指導臨 床合理用藥； 分析、評估用藥風險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導； 建立藥品遴選制度，審核本院臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)； 監(jiān)督、指定麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理； 提出與藥事管理有關(guān)的獎懲事項的建議。不定期對醫(yī)務(wù)人員進行麻醉藥品、精神藥品的相關(guān)法規(guī)和知識培訓，并對培訓效果進行考核。 藥事管理篇 3 抗菌藥物管理工作組：貫徹執(zhí)行藥事管理和抗菌藥物使用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章。 藥品布朗反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測管理小組：在藥事管理與藥物治療學委員會下工作，對全院用藥中發(fā)生的不良反應(yīng)與藥害等事件，進行監(jiān)測、登記，按規(guī)定上報各級藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，并及時處理、善后。 處方點評管理小組，在藥事管理與藥物治療學委員會下工作，主要職責是規(guī)范臨床藥物應(yīng)用，提高藥物治療效果。藥劑科成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。保證質(zhì)量管理人員依照相關(guān)規(guī)定行使質(zhì)量管理職權(quán)。 藥事管理篇 4 基本藥物合理使用管理小組，醫(yī)院成立基本藥物合理使用管理小組，人員由藥事管理與藥 物治療學委員會委員兼任。 三、 議事規(guī)程 藥事管理與藥物治療學委員會原則上每季度召開一次會議，由主任委員負責組織并主持會議，總結(jié)和檢查工作，安排下階段工作。下設(shè)的工作組定期召開會議，并將會議形成的決議項藥事管理與藥物治療委員會報告：也可根據(jù)實際情況，與藥事管理與藥物治療學委員會并進行 會議。會議決議一般須采用投票方式表決，決議應(yīng)經(jīng)參加會議的 2/3 及以上有投票權(quán)的委員的同意方可通過。在藥事管理與藥物治療學委員會閉會期間，藥劑科可以在其權(quán)限范圍內(nèi)，履行期藥事管理職能，作出臨時性決定。 藥事管理與藥物治療學委員會秘書協(xié) 助主任委員收集議案，準備 藥事管理篇 5 會議議題、資料和文件，負責做會議記錄，整理記錄，編制會議紀要并通報。 《處方管理辦法》實施細則 為貫徹落實《處方管理辦法》，加強規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障患者用藥安全，結(jié)合我院實際情況，制定泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院《處方管理辦法》實施細則（以下簡稱《實施細則》）。 二、 醫(yī)院網(wǎng)站登載《處方管理辦法》，供臨床醫(yī)師，藥師、護士及其 他相關(guān)人員下載學習。 四、 處方書寫應(yīng)當符合《處方管理辦法》要求的十二項規(guī)則，并嚴格實施。藥師調(diào)劑處方權(quán)限根據(jù)職稱要求、不同類別藥品管理要求，分別給予調(diào)劑或調(diào)配資質(zhì)。 七、 醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。《藥品處方集》統(tǒng)一印制發(fā)放，供臨床醫(yī)、護、藥及管理人員應(yīng)用。按藥品通用名稱購進藥品。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況超過 2 種，需經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會通過。 十一、 處方開具當日有效。 十二、 處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。專冊保存期限為 3 年。 十五、 處方調(diào)劑由藥劑科按照《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定貫徹執(zhí)行 十六、 《基本用藥目錄》內(nèi)同類藥品相關(guān)信息利用醫(yī)院各公示平臺向患者、醫(yī)務(wù)人員等告知。 十八、 不斷強化醫(yī)務(wù)人員的法律意識，提高認識，了解承擔的法律責任，全面貫徹實施 ,《處方管理辦法》，保障安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥。 一、 處方點評的依據(jù) 處方點評依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》 ,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，《臨床用藥須知》及各類藥物臨床 應(yīng)用指導原則、治療指南、藥品說明書 藥事管理篇 8 等法律法規(guī)和技術(shù)指導文件，結(jié)合臨床診斷和患者實際應(yīng)用情況進行點評。處方點評管理小組下設(shè)處方點評專家組、常規(guī)處方點評小組、各專項處方點評小組。 常規(guī)處方點評和各專項處方點評評價組，由臨床、藥學、護理、院感、營養(yǎng)、臨檢等相關(guān)具有專業(yè)技術(shù)任職資格并具備豐富的 合理用藥知識和臨床實踐的人員組成，分別承擔處方點評工作。 三、 抽樣及評價方法 （一）常規(guī)點評每月一次，各類專向點評逐步達到每年不少于4 次。 (三）門診抽樣率：處方按總處方量的 X‰ 隨機抽取，不少于100 張 /月。 （六）專項點評安點評內(nèi)容確定，特定藥品不少于 30 例；特定專病點評不少于 30 例；現(xiàn)運行病歷根據(jù)實際情況確定；抗菌藥物按衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)要求抽取。 （八）各項點評由藥劑科處方工作小組負責匯總點評意見，并向處方醫(yī)生、或相關(guān)科室反饋，反饋到科室的意見需科室負責人或處方醫(yī)師簽字確認。 （十）各項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改進情況，定期呈報醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會例會。 三、持續(xù)改進要求 持續(xù)改進一般采用分布運行模式，注重務(wù)實的改進和持續(xù)的規(guī)范，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，采用應(yīng)急處理方式期限改進。責任醫(yī)生、相關(guān)科室負責人對點評評價意見有異議，需說明理由或提供依據(jù)，與點評小組共同討論研究，達成共識。 （二）已確認待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進行督導整改。 （四）再次檢查仍未整改的個人 和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑 )情況