“二級醫(yī)院”評審藥事管理與持續(xù)改進(jìn)-展示頁
2025-06-03 23:05本頁面
【正文】 表達(dá)的方式 ?結(jié)果判定原則 衛(wèi)生部二 級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)則（ 2022年版） 評審結(jié)果采用 A、 B、 C、 D、 E五檔表達(dá)方式 要達(dá)到“Ｂ 良好”檔者，必須先符合“Ｃ 合格”檔的要求， 要到“Ａ 優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ 良好”檔的要求 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 監(jiān)管 Ｐ即 plan 評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理 實(shí)施 計(jì)劃 Ｄ即 do Ｃ即 check Ａ即 action 改進(jìn) 通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)藥事質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn) ?藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) ?檢查方法 ?迎查材料 ?檢查內(nèi)容 （ 1）查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（下稱藥事會）組織的 正式文件、人員組成 、章程或組織管理辦法， 醫(yī)務(wù)部門 如何進(jìn)行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與 藥學(xué)部門 間的協(xié)調(diào)機(jī)制， 各自工作職責(zé) 等）。 （ 2）查看藥事會下設(shè)的抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應(yīng)的工作制度、職責(zé)等。 （ 2）藥品類易制毒化學(xué)品的使用管理制度。 （ 4）易混淆藥品管理制度。 （ 6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度。 （ 8）退藥管理制度。 （ 10）超說明書用藥管理制度。 （ 12）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，抗菌藥物分級管理制度，抗菌藥物臨時(shí)采購管理制度等）。 （ 14）突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急管理辦法及其預(yù)案。 （ 16）藥品驗(yàn)收管理制度。 （ 18）藥品效期管理制度。 （ 20）藥品拆零管理制度。 （ 22）調(diào)劑差錯(cuò)管理制度。 （ 24）藥劑科質(zhì)量與安全管理制度。 ?檢查文字材料及記錄： （ 1）藥事會會議記錄；查看藥事會近 1年的年度工作總結(jié)、年度工作計(jì)劃。 （ 3）“藥品處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”。 （ 5）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。 ?現(xiàn)場查看與考核： ? 查看藥學(xué)部門功能設(shè)置與分區(qū)布局是否符合 《 二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行） 》 ? 是否符合 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 》 等規(guī)定 ?追蹤檢查 ： ?藥事會工作開展情況 ?抽查去年藥事會工作總結(jié)中的 1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→ 追溯前年有無相應(yīng)工作計(jì)劃 → 查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄 → 是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) 。 （二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護(hù)等管理情況 （檢查主要涉及中西藥庫） ?查看文字材料與記錄 ： （ 1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。 （ 3）藥品（包括中藥）采購供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫登記本或 HIS記錄等。 （ 5） 藥品周轉(zhuǎn)率 情況，藥品儲備情況的定期評估分析報(bào)告。 （ 7）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。 （ 9）藥品效期管理和不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。 （ 11）假劣藥召回、上報(bào)、原因分析和責(zé)任追究記錄。 （ 13） 《 國家基本藥物目錄 》 品種和金額比例。 （ 15）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。 （ 2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情況 。 （ 4）藥庫驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況 。 （ 6）藥庫管理人員的資質(zhì) 。 （ 8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。 ?現(xiàn)場考核： 抽查藥庫工作人員對相關(guān)制度知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核： （ 1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。 ? 追蹤檢查： 藥品采購供應(yīng)管理 ：抽查中西藥各 1個(gè)品種 →查看采購計(jì)劃 → 領(lǐng)導(dǎo)審核情況 → 藥品招標(biāo)資料→ 供應(yīng)商資質(zhì) → 入庫驗(yàn)收記錄 → 藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場情況 → 藥品出庫記錄 → 調(diào)劑部門領(lǐng)用情況。 （ 2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄 。 （ 4）藥品效期管理記錄。 （ 7） 臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充等
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