【正文】 ”監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮院內(nèi)外 “行風(fēng) ”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員 “五不準(zhǔn) ”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行風(fēng)建設(shè)收到顯著成效，民主評(píng)議行風(fēng)工作成效顯著。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲有措施的管理體系，各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的慣性運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。建立和完善了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)考核、獎(jiǎng)懲、內(nèi) 外監(jiān)督管理辦法、運(yùn)作流程，強(qiáng)化了院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，由院長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，副院長(zhǎng)向院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，重大問(wèn)題由院辦公會(huì)討論、院務(wù)委員會(huì)與職工代表大會(huì)決定；中層干部、科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行聘任制。 五、制度管人 創(chuàng)新理念 針對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采取了 “請(qǐng)進(jìn)來(lái)，走出去 ”的學(xué)習(xí)方法，擬定了中長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。 四、關(guān)注質(zhì)量 確保安全 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來(lái)，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門(mén)，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎(jiǎng)懲結(jié)合，把 “防范 ”作為保證質(zhì) 6 量的第一要?jiǎng)?wù)，有力提升了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識(shí)。人才培植力度加大，專(zhuān)科人才梯隊(duì)形成，高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與二級(jí)醫(yī)院任務(wù)、功能、管理、技術(shù)水平要求相適應(yīng)的規(guī)模 ， 為進(jìn)一步提升醫(yī)院業(yè)務(wù)水平，醫(yī)院聘請(qǐng)了 北京醫(yī)科大學(xué)骨科 專(zhuān)家作為指導(dǎo)專(zhuān)家，為質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程管理、重要環(huán)節(jié)的管理和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供了技術(shù)支持后盾。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。 二、重視投入 提供保證 5 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《 二級(jí) 醫(yī)院 等級(jí) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，在硬件上一是對(duì) 醫(yī)院 大樓重新進(jìn)行了裝飾裝修，設(shè)置了不同層次的病房，護(hù)士站實(shí)行開(kāi)放式辦公 。整個(gè)申報(bào)評(píng)審工作確定為四個(gè)階段分步推進(jìn)，即：成立組織機(jī)構(gòu)，召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)；學(xué)習(xí)、討論、分解標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任科室和具體責(zé)任人；對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報(bào) “二級(jí) ”評(píng)審工作。 第二部分 實(shí)施分級(jí)管理 申報(bào) “二級(jí) ”評(píng)審 回顧我們的創(chuàng)建歷程，我院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院有如下特點(diǎn)： 一、領(lǐng)導(dǎo)重視 穩(wěn)步推進(jìn) 為確保我院申報(bào)評(píng)審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)牽頭的申報(bào) “二級(jí) ”評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)的申報(bào)評(píng)審辦公室。 醫(yī)院擁有固定資產(chǎn) 2， 380 萬(wàn)元，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)；醫(yī)院開(kāi)設(shè)有創(chuàng)傷骨科、脊柱科、骨內(nèi)科、 內(nèi)科、外科、 眼耳鼻咽喉科 （門(mén)診） 、急診科、 口腔科（門(mén)診）、感染科 （門(mén)診） 、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、病理科、藥劑科、手術(shù)室、病案統(tǒng)計(jì)室、婦科 （門(mén)診）、供應(yīng)室等 二十余個(gè) 一級(jí)臨床和醫(yī)技科室，下設(shè) 創(chuàng)傷骨科、脊柱科、手外科、關(guān)節(jié)科和骨腫瘤科骨內(nèi)科和 小兒骨科等近十個(gè)骨科專(zhuān)業(yè) 4 科室，及 普外、 神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、 麻醉科 等 二級(jí)專(zhuān)業(yè)組。 醫(yī)院占地醫(yī)院總用地面積為 4200㎡，房屋建筑面積 4800㎡ ，醫(yī)院編制床位 60 張，開(kāi)放床位 150 張，設(shè)置了不同檔次的病房，配置了輸液天軌、飲水機(jī)等設(shè)施。 醫(yī)院歷經(jīng) 十余年的 的艱苦努力， 從小到大、從弱到強(qiáng)， 現(xiàn)已 是 XX 醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和交通事故救治定點(diǎn)醫(yī)院， “ 市級(jí) 青年文明號(hào)”單位 ， 多次被 XX 消費(fèi)者協(xié)會(huì)授予“消費(fèi)者信任滿(mǎn)意單位”。創(chuàng)辦伊始與 XX 中醫(yī)院合辦，命名為 XX 中醫(yī)院 XX 分院，一切設(shè)施及編制按照二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置。 通過(guò)醫(yī)院自查、評(píng)估達(dá)到了二級(jí)骨科醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)一票否決事項(xiàng)，職工支持率達(dá)到了 96%，故提出申請(qǐng)。 申報(bào)“二級(jí)”醫(yī)院評(píng)審 自查評(píng)估報(bào)告 XXXX 醫(yī)院 1 XXXX 醫(yī)院申報(bào)“二級(jí)”評(píng)審自查匯報(bào)材料目錄 第一部分 醫(yī)院簡(jiǎn)介 …………………………………… 3 第二部分 實(shí)施分級(jí)管理 申報(bào) “二級(jí) ”評(píng)審 …………… 4 第三部分《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》自查情況 …………… 7 第四部分 醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告 10 2 為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù) 功能， 2021 年1 月， 我院 正式啟動(dòng)了二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過(guò) 3 年多來(lái)思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備、整改提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一個(gè)新臺(tái)階！ 2021 年至 2021 年， 醫(yī)院 堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務(wù)、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展專(zhuān)科、樹(shù)立品牌”，深入開(kāi)展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動(dòng)， 強(qiáng)化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹(shù)形象，美化 就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程；注重人才培養(yǎng)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；更新設(shè)備，提升服務(wù)能力。醫(yī)院管理水平有了長(zhǎng)足發(fā)展，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平得到整體推進(jìn)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)；精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。 根據(jù) 《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》及 《 二級(jí) 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，經(jīng)自查，我們?cè)卺t(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)達(dá)到了二級(jí) 骨科 醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將我院自查情況報(bào)告如下： 3 第一部分 醫(yī)院簡(jiǎn)介 XXXX 醫(yī)院始建于 1995 年， 是一所以創(chuàng)傷骨科為 主的專(zhuān)科醫(yī)院。 1997 年 10 月 18 日 更名為 XXXX 醫(yī)院，系非營(yíng)利性事業(yè)單位。是大連醫(yī)科大學(xué) 、 遼寧 中醫(yī)藥 大學(xué) 、 錦州醫(yī)學(xué)院 教學(xué)實(shí)習(xí)基地。 醫(yī)院現(xiàn)有在職職工 208 名，衛(wèi)生技術(shù)人員 160 人，占職工總數(shù)的 77%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為 1： 2，病房床位與護(hù)士數(shù)比1:。年門(mén)診量 23505 人次左右，年收治住院病人 4218 人次。為了使申報(bào) “二 級(jí) ”評(píng)審工作做到有計(jì)劃、有步驟、有檢查、有落實(shí)地進(jìn)行，我們將全院申報(bào)評(píng)審工作分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、 藥劑、放射、臨床檢驗(yàn)、財(cái)務(wù)、后勤保障 八 個(gè)專(zhuān)業(yè)管理小組，各專(zhuān)業(yè)組均在申報(bào) “二 級(jí) ”評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，全員行動(dòng)，層層落實(shí)，分步實(shí)施。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施辦法、管理工作流程、各項(xiàng)操作規(guī)程及保證措施 ，醫(yī)院在管理方面做到了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、科學(xué)化。二是醫(yī)院 大樓新購(gòu)置了電梯； 三 是新購(gòu)置了彩超、全自動(dòng)生化分析儀等較高檔次的醫(yī)療設(shè)備，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了權(quán)威可靠的診療手段。 三、專(zhuān)科建設(shè) 專(zhuān)業(yè)打造 為確保醫(yī)院向?qū)?科醫(yī)院 發(fā)展，醫(yī)院高度重視 骨科 專(zhuān)科建設(shè)、專(zhuān)業(yè)投入，定期 選送 到 中國(guó) 醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、天津骨科醫(yī)院、沈陽(yáng)骨科醫(yī)院醫(yī)院等 進(jìn)修。 在骨科專(zhuān)科方面能夠獨(dú)立完成二級(jí)醫(yī)院要求的技術(shù)項(xiàng)目及三級(jí)醫(yī)院部分技術(shù)項(xiàng)目 。近幾年來(lái)，醫(yī)院無(wú)重大醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生，醫(yī)療爭(zhēng)議 再 發(fā)生率 較 低。以申報(bào) “二級(jí) ”評(píng)審工作為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充和修訂了醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度及 各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)、 技術(shù)操作規(guī)程，為 “制度管人的自我約束機(jī)制 ”找到了制度支撐。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定期不定期地到相關(guān)科室進(jìn)行檢查，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)。 近年來(lái)，醫(yī)院清潔衛(wèi)生、院內(nèi)綠化、食堂推行了后勤服務(wù)工作社會(huì)化管理 ， 推行和出臺(tái)了聘用制人員管理辦法 ， 擬定了醫(yī)院文 化建設(shè)實(shí)施方案 。 七 、重視醫(yī)院文化建設(shè) 增強(qiáng)醫(yī)院活力 醫(yī)院文化是醫(yī) 院使命、醫(yī)院精神等凝聚的載體。為增強(qiáng)職工的責(zé)任感、使命感，營(yíng)造勤奮、敬業(yè)、奉獻(xiàn)、求實(shí)、創(chuàng)新的良好氛圍，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院文化建設(shè)， 每年都舉行迎新春職工晚會(huì)，參加市 XX 局舉辦的籃球比賽、乒乓球比賽、唱紅歌比賽。 第三部分 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》自查情況 一、床位設(shè)置： 醫(yī)院編制床位 60 張，開(kāi)放床位 150 張，其中 創(chuàng)傷骨科 40 張 、脊柱科 20 張 、手外科 15 張、關(guān)節(jié)科及骨腫瘤科共 15 張、小兒 8 骨科 4 張、神經(jīng)外科 20 張， 普通外科 10 張 內(nèi)科 20 張， 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 6 張 。 三、人員： （一）每床配備 人員： 人 （二） 病區(qū)實(shí)際 每床配備 名護(hù)士； （三）有 7 名具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師； 四 、設(shè)備： （一）基本設(shè)備： 美國(guó) GE CT 機(jī) 1 臺(tái)，日本納米 30 彩色超聲多普勒診斷設(shè)備 1 臺(tái)， TCD－ 2021 型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀 1 臺(tái)，美國(guó) GE MAC1200 型 12 導(dǎo)心電圖機(jī) 1 臺(tái)，動(dòng)態(tài)心電工作站 1 臺(tái)，TND500B 型三維腦電地形圖儀 1 臺(tái)， CAPSULA 新一代全能型日本富士 CR 機(jī) 1 臺(tái)，日本島津胃腸放射 X 線(xiàn)機(jī) 1 臺(tái)，北京 X 光機(jī) 1 臺(tái)，日本奧林巴斯 AU400 型全自動(dòng)生化分析儀 1 臺(tái)，日本希森美康 CA550型全自動(dòng)血凝分析儀 1 臺(tái)，全自動(dòng)血球細(xì)胞分析儀 KX－ 21 1 臺(tái)， 離 9 心機(jī) 2 臺(tái)，鉀鈉氯分析儀 2 臺(tái)，尿分析儀 1 臺(tái)，冷凍切片機(jī) 1 臺(tái)，給氧裝置 30 套（氧氣瓶 +氧氣吸入器），呼吸機(jī) 2 臺(tái)，電動(dòng)吸引器 14 臺(tái)，自動(dòng)洗胃機(jī) 2 臺(tái)，心電圖機(jī) 8 臺(tái)，心臟除顫器 6 臺(tái)，心電監(jiān)護(hù)儀 30 臺(tái)，多功能搶救床 8 張，萬(wàn)能手術(shù)床 4 張，無(wú)影燈 6 套， 麻醉機(jī) 3 臺(tái)，婦科檢查床 2 張 、 裂隙燈 2 臺(tái)，牙科治療椅 2 臺(tái)，牙鉆機(jī) 16 臺(tái)，顯微鏡 6 臺(tái)，電冰箱 20 臺(tái)，恒溫箱 2臺(tái)，石蠟切片機(jī) 1 臺(tái)，敷料柜 20 個(gè)，器械柜 20 個(gè)，紫外線(xiàn)燈 30個(gè)，高壓滅菌設(shè)備 2 套 。有 病員服和床頭信號(hào)燈。 五 、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。 第四