【正文】 非潔凈手術室監(jiān)測方法和結果判定符合 GB15982《 醫(yī)院衛(wèi)生消毒標準 》 醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理制度、手術室及醫(yī)療設備清潔消毒制度、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定等 、 （室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄 建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求 ? 配置有基本消毒滅菌設備設施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品 ? 護士知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求 相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源，內部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔 污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道 護理、院感 實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理規(guī)范要求 ? 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監(jiān)督 ? 應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心 /室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應 ? 開展工作人員業(yè)務技能培訓，確保滿足崗位需求 ? 相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理 護理、院感 建立完善的監(jiān)測制度，質量控制過程的記錄符合追溯要求 ? 有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。 ? 專人負責質量監(jiān)測工作 護理、院感 定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄 對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓，有監(jiān)測記錄；有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護理措施 ? 有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓 ? 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制度 ? 護士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求（ 抽查 3名護理人員考核手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施等的知曉情況 ） 護理、院感 第六章 醫(yī)院管理 八、后勤保障管理 。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責 ? 有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責 ? 污水處理系統(tǒng)符合相關法律法規(guī)的要求 ? 有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經過相關知識培訓合格（ 培訓合格證明 ） 查看污水處理系統(tǒng)運行管理達標資料 后勤、院感 工作人員的安全防護符合規(guī)定 ? 有安全防護規(guī)定 ? 工作人員經過相關培訓合格 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定（ ） ? 醫(yī)療廢物處置設施設備運轉正常，有運行日志 ? 污水處理系統(tǒng)設施設備運轉正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄 ? 醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價 后勤、院感 防護用品的配備、使用方法、發(fā)生職業(yè)暴露的處理及報告流程等 污水處理站：口罩、手套 醫(yī)療廢物收集人員：工作服、口罩、長橡膠手 套、護目鏡 ? 醫(yī)院感染控制質量改進：是以特定對象的結果指標（即使用呼吸機、導管、導尿管三項器械所致感染的結果指標）為重點，同時以手術風險評估的指數(shù)來評價不同的風險指數(shù)手術發(fā)生感染的情況 ? 按每季、每年，統(tǒng)計醫(yī)院感染的基本監(jiān)測指標，了解醫(yī)院感染的基本情況 呼吸機相關肺炎發(fā)病率（ ‰ ） 呼吸機相關肺炎的例數(shù) =1000 所有患者使用呼吸機的總日數(shù) 留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（ ‰ ） 留置導尿管患者中泌尿系感染人數(shù) =1000 所有患者使用導尿管的總日數(shù) 血管導管相關血流感染率（ ‰ ） 使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù) =1000 所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù) 對象選擇：全院 ICU或使用較多的科室使用的患者 指標改善：比率下降 不同感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率（ %） 指定感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病例數(shù) =100 指定感染風險指數(shù)手術總例數(shù) 對象選擇：全部住院手術的患者或部分種類手術的患者 指標改善：比率下降 Ⅲ 級手術例數(shù) /季 /年感染例數(shù) 1）淺層組織手術 2）深部組織手術 3）器官手術 4）腔隙內手術 Ⅱ 級手術例數(shù) /季 /年感染例數(shù) 1）淺層組織手術 2）深部組織手術 3）器官手術 4）腔隙內手術 Ⅰ 級手術例數(shù) /季 /年感染例數(shù) 1）淺層組織手術 2）深部組織手術 3）器官手術 4）腔隙內手術 0級手術例數(shù) /季 /年感染例數(shù) 1）淺層組織手術 2）深部組織手術 3）器官手術 4）腔隙內手術 16 個 感 染 率 評審結果 項目類別 第一章至第六章基本標準 C級 B級 A級 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 條款數(shù)量 43款 （甲等） ≥39款 ≥26款 ≥9款 （乙等） ≥35款 ≥22款 ≥5款 核心條款 4款 C級 B級 A級 甲等 100% （ 4） ≥70% （ 3） ≥20%（ 1） 乙等 100% （ 4） ≥60% （ 3） ≥10%（ 1） 謝謝！