【正文】 17〕感染科、外科、呼吸科、心內科、腫瘤科、神經科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及 I 類切口手術和介入診療病例抗菌藥物使用專項點評資料與記錄 〔 18〕對處方點評結果的處理、對不合理用藥的干預管理與持續(xù)改進的資料與記錄。 〔 2〕臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，考查其相關工作時間。 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之七，臨床藥師制建設管理：選取實施臨床藥師工作的臨床科室 → 查看該?？婆R床藥師資質 → 抽查 1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況 → 調閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預用藥情況；同時詢問醫(yī)生和護士，了解臨床藥師參與藥學監(jiān)護以及為其提供合理用藥培訓和咨詢效勞情況，并調閱相關記錄 → 查看該臨床藥師的藥學查房記錄、藥歷建立情況 → 追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會診和危重患者的救治的資料與記錄。 檢查方法 查看文字資料和記錄： 〔 1〕抗菌藥物管理工作組會議記錄。 〔 5〕當年度醫(yī)院門急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強度。 〔 8〕“特殊管理的抗菌藥物〞臨床應用評價標準及監(jiān)控與干預管理情況。 〔 12〕對抗菌藥物購用進行專項監(jiān)督與干預管理的資料。 〔 3〕手術室落實 ?外科手術部位感染預防和控制技術指南〔試行〕 ?，進行感染預防控制工作的情況。 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之九 ， 抗菌藥物分級管理 ：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物 → 抽查 1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例 → 查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況 → 追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況 → 追查會診記錄中是否確定使用該藥物 → 查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析 → 考查其臨床應用是否合理 → 追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存。 〔 3〕轉抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度。 〔 7〕特殊管理藥品使用與交接班記錄。任意抽查 1個病房〔區(qū)〕以及麻醉科或手術室〕 第四十九頁，共六十頁。 〔 5〕隨機抽查 1名護理人員，考查其靜脈用藥調配與使用是否按操作標準執(zhí)行。 〔 2〕抽查 2名護士對藥物配伍禁忌表掌握情況。 檢查方法 查看文字資料與記錄： 〔 1〕藥品質量監(jiān)控人員資質及其工作的獨立性。 〔 5〕藥品召回記錄或藥品質量問題上報記錄，原因分析、處理和整改記錄。 檢查方法 現(xiàn)場查看： 〔 1〕 HIS藥品管理計算機軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網運行情況，對藥品價格及其調整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理情況。 〔 5〕對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理情況。 〔十〕藥學信息管理〔檢查主要涉及藥學部相關部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門〕 第五十四頁，共六十頁。 檢查方法 查看文字資料與記錄： 〔 1〕藥學部質量與平安管理組織及其人員組成是否符合要求。 〔 5〕定期檢查總結藥品采購供給制度執(zhí)行情況，定期評估藥品儲藏情況是否符合要求，有分析報告和持續(xù)改進記錄。 〔十一〕藥學部質量與平安管理 第五十六頁，共六十頁。 檢查要求 2. 衛(wèi)生部 2024版標準公布以后評審周期內的全部 資料，重點是評審前 1年的資料。 內容總結 三級醫(yī)院評審醫(yī)技組藥事檢查手冊。 ?！踩乘幤氛{劑管理情況〔檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等〕。 . 注重質量的持續(xù)改進 第五十八頁，共六十頁。 〔 2〕考查臨床科室和患者對藥學部工作滿意度情況。 〔 7〕主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，并進行外部評價的資料與記錄。 〔 3〕定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥平安監(jiān)測結果，并提出整改建議的相關資料與記錄。 〔 2〕抽查 20張麻精藥品〔電子〕處方，考查處方書寫標準性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。 〔 7〕藥品不良反響 /事件報告信息平臺建設情況。 〔 3〕藥庫和調劑室藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)情況，是否實行藥品定額和數(shù)量化管理。 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之十 ， 藥品召回管理 ：抽取 1條藥品召回記錄 →查看藥學部上報至相關部門的記錄 → 查看藥品召回的原因分析 → 追溯參與藥品召回的各部門 → 詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程 → 調閱各部門藥品召回的原始記錄 → 追溯被召回藥品的最終處理結果和記錄 。 〔 3〕藥品質量監(jiān)控人員定期對藥庫、調劑部門藥品質量進行抽檢的記錄及抽檢合格率。 〔八〕臨床科室〔病區(qū)〕用藥管理〔檢查主要涉及臨床科室〔病區(qū)〕、手術室、醫(yī)務處、護理部等。任意抽查 1個病房〔區(qū)〕以及麻醉科或手術室〕 第五十頁，共六十頁。 〔 2〕備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標志 (3)抽查 1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。 〔 9〕醫(yī)務處、護理部等職能部門對臨床科室〔病區(qū)〕用藥管理進行督查干預管理的資料與記錄。 〔 5〕執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護理人員資質。 檢查方法 查看文字資料和記錄： 〔 1〕腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房〔區(qū)〕分散調配是否參照 ?靜脈用藥集中調配質量管理標準 ?和 ?靜脈用藥集中調配操作規(guī)程 ?制定靜脈用藥調配與使用的相關管理制度或標準。 〔 5〕抽查外科手術患者運行病歷 2份，考查其圍術期預防感染的標準管理情況。 檢查方法 現(xiàn)場查看： 〔 1〕隨機抽查當年某月門急診處方各 100張、出院病歷 50份，考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。 〔 10〕醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料。 〔七〕抗菌藥物監(jiān)測管理〔檢查主要涉及醫(yī)務處、教育處、手術室、感染辦、檢驗科、藥學部、臨床科室等部門〕 第四十五頁，共六十頁。 〔 3〕對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用與管理相關知識培訓記錄。 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之八，臨床用藥監(jiān)控管理：抽取 1例超常用藥的品種 → 追溯醫(yī)院是否曾對該品種的臨床使用情況進行監(jiān)控 → 查看對該品種用藥處方或醫(yī)囑進行點評的記錄 → 查看處方點評的結果是否向相關臨床科室反響并提出改進措施 → 查看藥事管理組織和相關部門根據(jù)處方點評結果，是否采取干預措施 → 追溯該品種在下次的點評中是否取得改進成效 → 查看醫(yī)院是否認期發(fā)布處方評價指標與評價結果。 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之六，藥物平安性監(jiān)測管理：從嚴重的藥品不良反響 /不良事件〔 ADR/ADE〕報告中抽取 1例住院患者的 ADR/ADE報告 → 調閱該患者的住院病歷是否有相應醫(yī)療記錄 → 核實 ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情況 → 詢問 1名醫(yī)師和護士對藥品不良反響與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反響與藥害事件報告的措施 → 追溯護理部對臨床出現(xiàn)的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反響報告情況 → 查看藥學部對臨床出現(xiàn)的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反響分析報告、改進措施等相關記錄 → 查看藥品不良事件報告信息平臺建設情況。 〔六〕臨床藥學工作開展情況〔檢查主要涉及臨床藥學室、相關臨床科室、醫(yī)務處、教育處等部門〕 第四十頁，共六十頁。 〔 15〕每月對門急診和出院處方進行點評的相關資料與記錄。 〔六〕臨床藥學工作開展情況〔檢查主要涉及臨床藥學室、相關臨床科室、醫(yī)務處、教育處等部門〕 第三十九頁，共六十頁。 〔 7〕臨床藥師參與病例討論會相關記錄。 檢查方法 查看文字材料和記錄： 〔 1〕臨床藥學室工作制度與崗位職責。 現(xiàn)場查看：