三級(jí)綜合醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審要點(diǎn)(文件)
【正文】 與追蹤隨訪等相關(guān)制度，標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展診療活動(dòng) ? ，為患者提供疼痛知識(shí)教育，履行知情同意手續(xù) ? 風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育 第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。 十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) ? 臨床檢驗(yàn)工程滿足臨床需要 ? 急診檢驗(yàn)效勞 ? 危急值報(bào)告制度 ? 新工程審批 第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)平安防護(hù)符合規(guī)定 ? 及時(shí)提供標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度 第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) ? 有醫(yī)院感染管理組織，與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配 ? 部門、委員會(huì)、科室 ? 有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療效勞中 第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)。 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) ? – 重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位 重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供給中心 第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。 二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) ? 參考資料 ? ?血液透析室根本標(biāo)準(zhǔn) ? ? ?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程〔 2024版〕 ? ? ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理標(biāo)準(zhǔn) ? ? ?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 ? ? ?血液透析器復(fù)用操作標(biāo)準(zhǔn) ? 第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。 二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn) ? 醫(yī)用氧艙的準(zhǔn)入、設(shè)置與布局符合標(biāo)準(zhǔn) ? 從業(yè)人員均持有上崗證 ? 對(duì)進(jìn)艙人員進(jìn)行平安教育 ? 控制氧濃度 ? 有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案 ? 醫(yī)用氧艙定期檢驗(yàn) 第五十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 一、標(biāo)準(zhǔn)分布。 有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。 。臨床檢驗(yàn)工程滿足臨床需要。 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。 二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) ? 治療效果評(píng)價(jià) ? 患者隨訪 ? 有患者與工作人員放射防護(hù)制度 ? 有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施 第五十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。 二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) ? 開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)工作 ? 住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原那么 ? 醫(yī)師膳食醫(yī)囑 ? 營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師定期查房，參與臨床病歷討論 ,完成重點(diǎn)患者營(yíng)養(yǎng)病歷記錄 ? 對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診 第五十頁(yè)，共五十六頁(yè)。 ? 依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì) ? 介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程 ? 大型儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄完整 ? 醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格 ? 有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理 二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) ? ，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng) ? 手衛(wèi)生知識(shí)知曉率 100% ? 洗手方法正確率 ≥95% ? 檢查方法：明查、暗訪 第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。 十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) ? 嚴(yán)格掌握輸血
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