【正文】 并提出改進(jìn)措施 → 查看藥事管理組織和相關(guān)部門(mén)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，是否采取干預(yù)措施 → 追溯該品種在下次的點(diǎn)評(píng)中是否取得改進(jìn)成效 → 查看醫(yī)院是否認(rèn)期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果。 〔七〕抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理〔檢查主要涉及醫(yī)務(wù)處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、臨床科室等部門(mén)〕 第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)查看： 〔 1〕隨機(jī)抽查當(dāng)年某月門(mén)急診處方各 100張、出院病歷 50份，考查其門(mén)急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。 檢查方法 查看文字資料和記錄： 〔 1〕腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房〔區(qū)〕分散調(diào)配是否參照 ?靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) ?和 ?靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程 ?制定靜脈用藥調(diào)配與使用的相關(guān)管理制度或標(biāo)準(zhǔn)。 〔 9〕醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門(mén)對(duì)臨床科室〔病區(qū)〕用藥管理進(jìn)行督查干預(yù)管理的資料與記錄。任意抽查 1個(gè)病房〔區(qū)〕以及麻醉科或手術(shù)室〕 第五十頁(yè)，共六十頁(yè)。 〔 3〕藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑部門(mén)藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢的記錄及抽檢合格率。 〔 3〕藥庫(kù)和調(diào)劑室藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)情況，是否實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理。 〔 2〕抽查 20張麻精藥品〔電子〕處方，考查處方書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。 〔 7〕主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見(jiàn)和建議，并進(jìn)行外部評(píng)價(jià)的資料與記錄。 . 注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 第五十八頁(yè)，共六十頁(yè)。 。 檢查要求 2. 衛(wèi)生部 2024版標(biāo)準(zhǔn)公布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部 資料，重點(diǎn)是評(píng)審前 1年的資料。 〔 5〕定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供給制度執(zhí)行情況，定期評(píng)估藥品儲(chǔ)藏情況是否符合要求，有分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)記錄。 〔十〕藥學(xué)信息管理〔檢查主要涉及藥學(xué)部相關(guān)部門(mén)、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門(mén)〕 第五十四頁(yè)，共六十頁(yè)。 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)查看： 〔 1〕 HIS藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行情況，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理情況。 檢查方法 查看文字資料與記錄： 〔 1〕藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨(dú)立性。 〔 5〕隨機(jī)抽查 1名護(hù)理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 〔 7〕特殊管理藥品使用與交接班記錄。 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之九 ， 抗菌藥物分級(jí)管理 ：查看醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄，選取一種特殊使用級(jí)抗菌藥物 → 抽查 1例該特殊使用級(jí)抗菌藥歸檔病例 → 查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況 → 追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考查其對(duì)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度的知曉情況 → 追查會(huì)診記錄中是否確定使用該藥物 → 查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析 → 考查其臨床應(yīng)用是否合理 → 追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存。 〔 12〕對(duì)抗菌藥物購(gòu)用進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督與干預(yù)管理的資料。 〔 5〕當(dāng)年度醫(yī)院門(mén)急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度。 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之七，臨床藥師制建設(shè)管理：選取實(shí)施臨床藥師工作的臨床科室 → 查看該專(zhuān)科臨床藥師資質(zhì) → 抽查 1名患者，詢(xún)問(wèn)該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況 → 調(diào)閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預(yù)用藥情況；同時(shí)詢(xún)問(wèn)醫(yī)生和護(hù)士，了解臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及為其提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢(xún)效勞情況，并調(diào)閱相關(guān)記錄 → 查看該臨床藥師的藥學(xué)查房記錄、藥歷建立情況 → 追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治的資料與記錄。 〔 17〕感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及 I 類(lèi)切口手術(shù)和介入診療病例抗菌藥物使用專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)資料與記錄 〔 18〕對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的處理、對(duì)不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進(jìn)的資料與記錄。 〔 9〕臨床藥師參與用藥醫(yī)囑審核及干預(yù)記錄。 〔 3〕抽查相關(guān)制度和崗位職責(zé)執(zhí)行情況。 檢查方法 查看文字材料和記錄： 〔 1〕 ?醫(yī)院制劑許可證 ?，制劑品種目錄、批準(zhǔn)文號(hào)及制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。 檢查方法 查看文字資料和記錄： 〔 1〕工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)方案。 〔三〕藥品調(diào)劑管理情況〔檢查主要涉及門(mén)診藥房、急診藥房、住院藥房等〕 第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)。 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)查看： 〔 6〕處方〔醫(yī)囑〕調(diào)劑情況：是否由藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方〔用藥醫(yī)囑〕，是否執(zhí)行“四查十對(duì)〞，是否對(duì)不標(biāo)準(zhǔn)處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊本卷須知，是否進(jìn)行用藥交代和 用藥指 導(dǎo)等；病房〔區(qū)〕口服制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。 〔 13〕假劣藥召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究記錄。 〔 6〕不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。 〔二〕藥品采購(gòu)供給、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況〔檢查主要涉及中西藥庫(kù)〕 第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)。 〔 4〕藥庫(kù)驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況。 〔 14〕“國(guó)家根本藥物目錄〞品種納入本院“藥品處方集〞和“根本用藥供給目錄〞的情況。 〔 6〕特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫(kù)、出庫(kù)和日常管理等記錄。 〔 3〕隨機(jī)抽查醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)師等相關(guān)人員各 2名，考核相關(guān)藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度 〔一〕醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況〔檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門(mén)〕 第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。 〔 4〕藥學(xué)部負(fù)責(zé)人、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師資質(zhì)檔案〔包括學(xué)歷、職稱(chēng)及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書(shū)等〕。 〔 26〕臨床藥師制工作相關(guān)管理制度。 〔 18〕藥品效期管理制度。 〔一〕醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況〔檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門(mén)〕 第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。 〔 3〕高危藥品管理制度。 檢查內(nèi)容 :(二 )第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第 1款〔 〕：由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與平安管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與平安管理工作?！病镏攸c(diǎn)〕 第 2款〔 〕：有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。 第五條〔 〕：醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照 ?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么 ?等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。 檢查內(nèi)容 :(二 )第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第 1款 〔 〕 ：醫(yī)師 、 藥師按照 ?國(guó)家根本藥物臨床應(yīng)用指南 ?、 ?國(guó)家根本藥物處方集 ?， 優(yōu)先合理使用根本藥物 ， 并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制 。 第 2款〔 〕：醫(yī)師開(kāi)具處方、應(yīng)按照 ?處方管理方法 ?的要求執(zhí)行。 第 5款〔 〕：對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與平安。 第 2款〔 〕：有藥事管理工作制度。 檢查內(nèi)容：〔一〕第三章 患者平安 第五節(jié)、特殊藥物的管理，提高用藥平安： 2條〔 3款〕 第一條〔 〕：對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆〔聽(tīng)似、看似〕的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 檢查人員、時(shí)間及范圍 ?檢查人員及時(shí)間 ? 共 2人檢查 ? 共需 3天〔檢查兩天半，評(píng)估總結(jié)半天〕 ?檢查范圍 ? 藥學(xué)部〔辦公室、中西藥庫(kù)、門(mén)診藥房、急診藥房、住院藥房、制劑室、臨床藥學(xué)室、質(zhì)量監(jiān)控室、藥學(xué)信息維護(hù)室等〕、臨床科室〔病區(qū)〕、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、信息中心、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、教育處等。 內(nèi)容概要 、時(shí)間及范圍 第三頁(yè)，共六十頁(yè)。 時(shí)間安排與人員分工 ?第三天上午