【正文】 歷， 70分以 59 下為丙級病歷。 2因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。 藥物配 伍禁忌表掌握情況（護士） 術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解和預(yù)案（手術(shù)醫(yī)師），手術(shù)部位感染預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責（主刀醫(yī)生和手術(shù)室護士） 醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責（各科院感監(jiān)控醫(yī)師、護士） 突發(fā)事件預(yù)案、急診科設(shè)置、人員配置與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責、急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（與 120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運、多學科協(xié)作情況（急診科醫(yī)護人員） 崗位職責、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、重癥醫(yī)學的基本理論、基本知識、基本技術(shù)操作；對醫(yī)院感染相關(guān)知識的知曉率 、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、 ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置、尊重病人合法權(quán)益知識、心肺復(fù)蘇知識、 VAP、 CRBSI、UTI、 SSI等重點 65 部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施。 內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法（內(nèi)鏡中心相關(guān)人員） 實驗室生物安全、臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序（微生物實驗室相關(guān)人員） 緊急意外搶救預(yù)案流程、各項規(guī)章制度、本人崗位職責（影像科室相關(guān)人 員） 質(zhì)量體系文件的理解和掌握、危急值報告制度（檢驗科、發(fā)報告的臨床實驗室相關(guān)人員） 國家輸血相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院輸血核心制度及科室質(zhì)量控制相關(guān)的制 70 度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（輸血科相關(guān)人員） 崗位職責，崗位相關(guān)知識，管理制度及核心制度以及相關(guān)流程、服務(wù)項目及其收費，醫(yī)院感染控制相關(guān)知識（病理科相關(guān)人員） 四、職能部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 法律法規(guī)、醫(yī)德規(guī)范、廉政行風等的測試（院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負責人） 注：見 “《三級醫(yī)院評審管理組測試內(nèi)容》（院領(lǐng)導(dǎo)及職能部 門負責人） ” 控制醫(yī)院感染工作職責，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置程序等?？剖叶ㄆ谥委熍c安全培訓內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范（麻醉科相關(guān)人員） 消毒供應(yīng)中心人員配備、醫(yī) 院實際床位數(shù)；各區(qū)域工作職責及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量檢測的相關(guān)知識。） 2輸血知識（主要包括輸血相關(guān)制度、輸血適應(yīng)證、輸血治療同意書、輸血不良反應(yīng)識別標準、處理預(yù)案及流程。 2抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。 1患者血紅蛋白大于 100克 /升，紅細胞壓積 (HCT)大于 30％的，不 予輸血。 1我院醫(yī)務(wù)人員受邀外出會診、手術(shù)等醫(yī)療活動前應(yīng)經(jīng)科室主任同意、醫(yī)務(wù)科批準并填寫《萬州區(qū)人民醫(yī)院專家外出會診情況反饋表》后方可離院 1院內(nèi)會診中，住院患者會診時由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診申請單并安排專人（嚴禁患者家屬遞交）將會診申請單送往受邀科室。 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤，必須實施 “三步安全核查 ”，即麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前。査房一般在上午進行，上級醫(yī)師査房，下級醫(yī)師必須參加。 臨床主班護士或值班護士在接到 “危急值 ”報告電話后，應(yīng)在臨床科室《危急值報告登記本》上做好登記記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，必要時通知科主任。 十三、抗菌藥物分級具體劃分標準是什么？ 答：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 醫(yī)療文書記錄者手寫簽名用藍黑筆，上級醫(yī)生修改及簽名應(yīng)用紅筆。 醫(yī)療技術(shù)分為三類，即： 第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，各科室通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。 低年資副主任醫(yī)師 ：熟練掌握 Ⅲ 類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展 Ⅳ 類手術(shù)。 四、特級護理的確定標準是什么？ （一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進 行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 (3)急診二線和一線對急診留觀的所有患者都應(yīng)認真檢查和討論，分析各項檢查結(jié)果，盡快明確診斷，決定治療方案。輸血科對退回的血液要詳細登記，妥善處理。 7患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應(yīng)當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量 7臨床申請用血時間超過 24 小時后，仍需繼續(xù)用血時，須重新填寫輸血申請單及抽取配血標本。滅菌設(shè)備常規(guī)使用條件下，至少每月進行一次生物監(jiān)測。嚴格做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接、登記等工作； 5分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于 16 平方米。 36 5用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用 1500mg/L 的含氯消毒劑浸泡消毒 30分鐘或高壓滅菌處理后方可回收再利用。 4醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。緊急情況下臨床醫(yī) 師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1天用量，要做好相關(guān)病歷記錄，事后必須報告上級醫(yī)師在病程記錄上補簽名。凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監(jiān)測；其合格標準為：無菌檢測合格； 3血透室的監(jiān)測包括對透析液和可重復(fù)使用的透析器的監(jiān)測。 供應(yīng)室對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測并做好記錄備查。 2切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。 1目前我院開展臨床路徑的科室有 :呼吸科、心胸外科、心血管 27 1傳染病防治工作實行預(yù)防為主的方針，防治結(jié)合，分類管理，堅持依法管理，分級負責，做到快速準確，安全高效。 評審專家組分為五個組包括：管理組、臨床組、護理組、院感組、醫(yī)技組。若抗體篩檢發(fā)現(xiàn)抗體，要做抗體鑒定。 ，若發(fā)現(xiàn)錯誤立即通知值班醫(yī)生處理，并通知輸血科；輸血科馬上追查另一血袋是否錯輸給別的患者。 病人 TP（ +） :醫(yī)務(wù)人員預(yù)防注射長效青 霉素 ,暴露后三個月追蹤 TP。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程 (2) 加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理 (3) 加強抗菌藥物合理使用管理 14 (4) 嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范 (5) 嚴格實施消毒隔離措施 (6) 醫(yī)療廢物管理 (7) 培訓宣 教 十一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則是什么？ 答： ，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 2．應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌的藥敏結(jié)果選用抗菌藥物；按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥；抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂；住院病人盡可能在開始抗菌治療前留取相應(yīng)標本進行細菌學檢查，以盡早明確病原菌和藥敏。 每月對科室質(zhì)量與安全進行檢查（不少于一次），對相關(guān)質(zhì)控指標進 9 行分析，提出整改意 見并在全科通報。 “三級醫(yī)院評審 ”應(yīng)知應(yīng)會題集并記憶相關(guān)內(nèi)容 7 第二章 “三級醫(yī)院評審 ”應(yīng)知應(yīng)會 題集 第一部分：基礎(chǔ)知識 問答部分： 一、簡述干粉滅火器和消防水泵的使用方法。 6 2. 牢記本人崗位相關(guān)制度。 ：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。不要提供額外的信息，尤其當你不是 100%確定時。 Ａ 優(yōu)秀 Ｂ 良好 Ｃ 合格 Ｄ 不合格 Ｅ 不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。如不知道答案，不要回答 “不知道 ”，應(yīng)該說 “我去查一下再回復(fù)您 ”。 。 5. 儀表端正、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班、保持通訊暢通。 消防栓： 打開消防栓門并按下內(nèi)部火警按鈕； 一人接好槍頭和水帶并跑向起火點；另一人接好水帶和閥門； 逆時針轉(zhuǎn)動閥門至水噴出； 進行滅火。臨床路徑以循證醫(yī)學證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費用為主要目的。 4．嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用。 19 十四、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循的原則： 答： 凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、粘膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌； 采用化學消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須 用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應(yīng)當按無菌物品儲存要求進行儲存，儲鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。 5ml 長粉紅色頭管、 3ml 長綠頭管和血袋送輸血科、 2ml 短紫頭管和反應(yīng)后第一次尿液送檢驗科臨檢室、另一 3ml長綠頭管送檢驗科生化室。 、血漿游離血紅蛋白含量及血漿結(jié)合珠 24 蛋白測定。 追蹤評價方法學是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進行追蹤。 1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)的要求對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、 病原攜帶者 、 疑似患者 的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。 29 2移植的皮膚發(fā)生排斥反應(yīng)并伴有感染臨床證據(jù) (炎癥或膿液 )，視為醫(yī)院感染。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須 ≤100cfu/ml,不得檢出致病性微生 30 物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。 3圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)持續(xù)時間選用抗感染藥物。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況。無菌包在未被污染的情況下，可保存 7天，過期應(yīng)重新滅菌。 5醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告的主要責任部門。 6感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒，其它物品如衣物等應(yīng)及時清洗、消毒處理。 6對擇期手術(shù)的病人術(shù)前住院日應(yīng)少于 3天，若無禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂洗澡。 41 失血患者 (貧血患者除外 )失血量在 600毫升以下或失血量低于或等于血液總量 20％、紅細胞壓積 (HCT)大于 35％