【正文】 （消毒供應(yīng)中心人員） 69 三、醫(yī)技科室人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 崗位職責(zé)、醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、安全操作流程。） 二、部分醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握的內(nèi)容 : 如涉及儀器、設(shè)備或信息系統(tǒng)使用的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)掌握相關(guān)法律法規(guī)、 64 操作流程。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、 60 價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)。失血患者 (貧血患者除外 )失血量在 600 毫升以下或失血量低于或等于血液總量 20％、紅細(xì)胞壓積 (HCT)大于 35％以上者，原則上不輸血 1各類醫(yī)療技術(shù)審核批準(zhǔn)前均需報(bào)醫(yī)務(wù)科初審合格后，對(duì)第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力技術(shù)審批由我院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)，對(duì)第二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力技術(shù)審批由醫(yī)務(wù)科分別上報(bào)萬(wàn)州區(qū)衛(wèi)生局、重慶市衛(wèi)生局醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審批。會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)當(dāng)妥善書寫患者病情及診療情況、會(huì)診理由和目的。 對(duì)重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。主任 (副主任 )醫(yī)師査房每周 12次。被通知醫(yī)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)在危急值登記本上簽字確認(rèn)。 52 （二） 限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。 死亡病歷封面打印后各級(jí)醫(yī)生應(yīng)紅筆簽名；死亡搶救記錄醫(yī)師簽 50 名應(yīng)用紅筆。 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，需申報(bào)的醫(yī)療技術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展 Ⅳ 類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分 Ⅳ 類手術(shù)、新開展的手術(shù)。 五、簡(jiǎn)述我院的手術(shù)分類。對(duì)診斷不明確，危重和需 44 要手術(shù)的患者應(yīng)盡快收入病房。 7臨床用 血發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血；保留剩余的血液、血袋及輸血器，送輸血科查明原因，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)報(bào)市中心 42 血站。 7臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，遵循科學(xué)、合理原則，嚴(yán)禁浪費(fèi)和濫用血液。新滅菌設(shè)備和維修后的設(shè)備在投入使用前，應(yīng)當(dāng)確定設(shè)備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)合格后，方可投入使用。室內(nèi)墻壁、天花板 、地面無(wú)裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。 5禁止將使用后的一次性針頭復(fù)套。 4醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查，治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。 4感染專家會(huì)診辦法：需要應(yīng)用 “特殊使用 ”類抗生素時(shí)由專家及時(shí)進(jìn)行會(huì)診。必須每月對(duì)透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器透析液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須 ≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物。滅菌合格率必須達(dá)到 100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。 2手術(shù)切口淺部和深部均有感染時(shí)，僅需報(bào)告深部感染。 1責(zé)任報(bào)告人在首次診斷傳染病病人后，立即詳細(xì)填寫傳染病登記簿和傳染病報(bào)告卡，將傳染病報(bào)告卡送交防?？剖湛ㄈ耍p方認(rèn)真校對(duì)卡片，做好簽收工作。 我院的投訴電話是： 02358223120 ；門診電話預(yù)約號(hào)碼是： 02358212194 消防監(jiān)控中心電話是： 電梯值班室： 醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、 25 服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。若非免疫造成溶血，要調(diào)查輸血的技術(shù)。 ，及時(shí)報(bào)告給上級(jí)醫(yī)生，積極治療搶救，同時(shí)上報(bào)輸血科、醫(yī)務(wù)科。 十三、潔凈手術(shù)室的質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)工作包括哪些內(nèi)容？ 答： 潔凈手術(shù)室投入運(yùn)行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進(jìn)行綜合性能全面評(píng)定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔； 潔凈手術(shù)室日常實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，必測(cè)項(xiàng)目為細(xì)菌濃度和空氣的 18 氣壓差。住院病人做到有樣必采。 科室質(zhì)量與安全管理小組各項(xiàng)工作要做到有記錄，并定期向醫(yī)院反饋本科室質(zhì)量控制工作。 答： 干粉滅火器： 把滅火器罐上下晃動(dòng)三次以上； 將安全梢拉開； 握住出粉皮管，將皮管朝向火點(diǎn)； 距著火點(diǎn) 4—6 米處用力壓下把手，選擇上風(fēng)位置或者側(cè)風(fēng)方向接近火點(diǎn)，將干粉射入火焰基部。 3. 知曉等級(jí) 醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。 ，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問(wèn)更多問(wèn)題。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) (口袋書 ) “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ”知識(shí) 員工應(yīng)知應(yīng)會(huì) 重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院 . 目 錄 第一章 如何迎接 “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ”?????????????1 一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的基本概念 二、員工如何應(yīng)對(duì)檢查 第二章 “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ”應(yīng)知應(yīng)會(huì) 題集 ???????????8 第一部分：基礎(chǔ)知識(shí) 第二部分：重要制度與規(guī)范 第三章 “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ”對(duì)各部門人員掌握內(nèi)容的要求 ????62 一、所有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握或 了解的內(nèi)容 1 二、部分醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握的內(nèi)容 : 三、醫(yī)技科室人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 四、職能部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 五、藥事部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 六、營(yíng)養(yǎng)科人員應(yīng)掌握內(nèi)容： 2 第一章 如何迎接 “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ” 一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的基本概念 （一）評(píng)審結(jié)果采用 A、 B、 C、 D、 E五檔表達(dá)方式。 ，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者在解說(shuō)一遍。 5 （二）、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查： 全科室人員均可及的位置。 4. 了解突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。 息滅后并以水冷卻除煙以防止復(fù)燃。 三、臨床路徑的定義是什么？ 答：臨床路徑（ Clinical pathway）是指針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式與程序。 15 3．抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征。檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)規(guī)定； 每天可通過(guò)凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決； 每月對(duì)非潔凈區(qū)域局部?jī)艋汀⒒仫L(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決； 每月對(duì)各級(jí)別潔凈手術(shù)室手術(shù)室至少進(jìn)行 1間靜態(tài) 空氣凈化效果的監(jiān)測(cè)并記錄； 每半年對(duì)潔凈手術(shù)室進(jìn)行一次包括塵埃粒子、高效過(guò)濾器的使用狀況、測(cè)漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評(píng)定，監(jiān)控并記錄； 每半年對(duì)潔凈手術(shù)室的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。 2ml 置短紫頭管（血常規(guī)用）、 5ml 置長(zhǎng)粉紅色頭管（ EDTA2Na抗凝劑，供血型鑒定、交叉配血、抗體篩檢、 22 直接抗人球蛋白試驗(yàn)等用）、 3ml 置長(zhǎng)綠頭管（肝素抗凝劑，供觀察患者輸血后血漿顏色用）、 3ml 置另一長(zhǎng)綠頭管（肝素抗凝劑，供測(cè)定血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量等用）；留取反應(yīng)后第一次尿液。 、尿常規(guī)及尿血紅蛋白（留反應(yīng)后第一次尿送檢）。 省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門在對(duì)轄區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審時(shí)可以對(duì)部頒評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但調(diào)整原則是： 36個(gè)月 的整改期，結(jié)果只能為： 乙等 或不合格；整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間不合格 ；再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng) 調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別 。 1醫(yī)院管理的永恒主題是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 。 2經(jīng)切口引流所致器官 (或腔隙 )感染，不須再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口感染。 3使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污染或有 32 嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)每季度一次，化學(xué)監(jiān)測(cè)每年一 次，當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再?gòu)?fù)查。會(huì)診情況應(yīng)及時(shí)按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求做好會(huì)診記錄。 4無(wú)菌包應(yīng)注明，并按排放， 35 以便取用，放在固定的地方。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 60、新生兒使用的吸痰管等，應(yīng)一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。 6重復(fù)使用的呼吸機(jī)回路管道、霧化器等應(yīng)達(dá)到滅菌或高水平消毒，霧化 器及其管道、面罩等應(yīng)做到一人一用一消毒；呼吸機(jī)管路避免頻繁更換（一般情況下每周更換 1~2次，如有明顯分泌物污染則應(yīng)及時(shí)更換）； 39 集水器應(yīng)處于低位，冷凝水要及時(shí)傾倒，避免倒流入肺。 患者血紅蛋白大于 100克 /升，紅細(xì)胞壓積 (HCT)大于 30％的，不予輸血。 7血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于 2—6℃ 冰箱，至少 7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。 (4)每晚值班二線必須進(jìn)行晚査房，掌握留觀患者情況，及時(shí)收治患者。 46 答：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性、難易程度和各?？剖中g(shù)的要求不同，手術(shù)分為四類： Ⅰ 類手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； Ⅱ 類手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； Ⅲ 類手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； Ⅳ 類手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 主任醫(yī)師：熟練完成 Ⅳ 類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。 第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療 49 技術(shù)。 十、我院有嚴(yán)格的重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度，請(qǐng)問(wèn)什么叫做重大手術(shù)？ 答： 重大手術(shù)是指技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系數(shù) NNIS達(dá) 3級(jí)、易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、伴有 1個(gè)或以上重要器官（心臟、肝臟、腎臟、肺臟）或系統(tǒng)（血液、免疫、神經(jīng)）嚴(yán)重功能不全、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、 80 周歲以上高齡患者等手術(shù)，包括經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)準(zhǔn)入許可開展的重大的新手術(shù)項(xiàng)目。 （三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物。 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為檢查結(jié) 果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。 護(hù)理査房每周進(jìn)行 1 次，由護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員檢查護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合實(shí)際教學(xué)，研究解決疑難問(wèn)題。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加?？剖覒?yīng)一切從患者病情出發(fā)，從嚴(yán)掌握會(huì)診指征。 1 85分以上為甲級(jí)病歷，大于 70分小于 85分為乙級(jí)病