【正文】 （消毒供應中心人員） 69 三、醫(yī)技科室人員應掌握內容： 崗位職責、醫(yī)療護理常規(guī)、安全操作流程。） 二、部分醫(yī)護人員應掌握的內容 : 如涉及儀器、設備或信息系統(tǒng)使用的醫(yī)護人員，應掌握相關法律法規(guī)、 64 操作流程。根據安全性、療效、細菌耐藥性、 60 價格等因素，將抗菌藥物分為三級。失血患者 (貧血患者除外 )失血量在 600 毫升以下或失血量低于或等于血液總量 20％、紅細胞壓積 (HCT)大于 35％以上者，原則上不輸血 1各類醫(yī)療技術審核批準前均需報醫(yī)務科初審合格后，對第一類醫(yī)療技術臨床應用的能力技術審批由我院科學技術委員會負責，對第二、三類醫(yī)療技術臨床應用的能力技術審批由醫(yī)務科分別上報萬州區(qū)衛(wèi)生局、重慶市衛(wèi)生局醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核機構審批。會診申請單應當妥善書寫患者病情及診療情況、會診理由和目的。 對重大、疑難或新開展的手術，必須嚴格進行術前病例討論。主任 (副主任 )醫(yī)師査房每周 12次。被通知醫(yī)生應當及時在危急值登記本上簽字確認。 52 （二） 限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。 死亡病歷封面打印后各級醫(yī)生應紅筆簽名；死亡搶救記錄醫(yī)師簽 50 名應用紅筆。 第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，需申報的醫(yī)療技術。 高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展 Ⅳ 類手術，亦可根據實際情況單獨完成部分 Ⅳ 類手術、新開展的手術。 五、簡述我院的手術分類。對診斷不明確，危重和需 44 要手術的患者應盡快收入病房。 7臨床用 血發(fā)生輸血反應時，應立即停止輸血；保留剩余的血液、血袋及輸血器，送輸血科查明原因，并及時上報醫(yī)務科，必要時報市中心 42 血站。 7臨床用血要嚴格掌握適應癥，遵循科學、合理原則，嚴禁浪費和濫用血液。新滅菌設備和維修后的設備在投入使用前，應當確定設備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監(jiān)測合格后，方可投入使用。室內墻壁、天花板 、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。 5禁止將使用后的一次性針頭復套。 4醫(yī)務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查，治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。 4感染專家會診辦法：需要應用 “特殊使用 ”類抗生素時由專家及時進行會診。必須每月對透析器的透析液進行監(jiān)測，標準值為：透析器透析液的細菌菌落總數必須 ≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物。滅菌合格率必須達到 100%，不合格物品不得進入臨床使用。 2手術切口淺部和深部均有感染時，僅需報告深部感染。 1責任報告人在首次診斷傳染病病人后，立即詳細填寫傳染病登記簿和傳染病報告卡，將傳染病報告卡送交防?？剖湛ㄈ耍p方認真校對卡片，做好簽收工作。 我院的投訴電話是： 02358223120 ；門診電話預約號碼是： 02358212194 消防監(jiān)控中心電話是： 電梯值班室： 醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、 25 服務、管理、績效，體現以病人為中心。若非免疫造成溶血，要調查輸血的技術。 ，及時報告給上級醫(yī)生，積極治療搶救，同時上報輸血科、醫(yī)務科。 十三、潔凈手術室的質量評價及監(jiān)測工作包括哪些內容？ 答： 潔凈手術室投入運行前，應當經有資質的工程質檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術部基礎材料存檔； 潔凈手術室日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細菌濃度和空氣的 18 氣壓差。住院病人做到有樣必采。 科室質量與安全管理小組各項工作要做到有記錄，并定期向醫(yī)院反饋本科室質量控制工作。 答： 干粉滅火器： 把滅火器罐上下晃動三次以上； 將安全梢拉開； 握住出粉皮管，將皮管朝向火點； 距著火點 4—6 米處用力壓下把手，選擇上風位置或者側風方向接近火點，將干粉射入火焰基部。 3. 知曉等級 醫(yī)院檢查本崗位的主要內容和要求。 ，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。三級醫(yī)院評審應知應會手冊 (口袋書 ) “三級醫(yī)院評審 ”知識 員工應知應會 重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院 . 目 錄 第一章 如何迎接 “三級醫(yī)院評審 ”?????????????1 一、三級綜合醫(yī)院評審的基本概念 二、員工如何應對檢查 第二章 “三級醫(yī)院評審 ”應知應會 題集 ???????????8 第一部分：基礎知識 第二部分：重要制度與規(guī)范 第三章 “三級醫(yī)院評審 ”對各部門人員掌握內容的要求 ????62 一、所有相關醫(yī)護人員應掌握或 了解的內容 1 二、部分醫(yī)護人員應掌握的內容 : 三、醫(yī)技科室人員應掌握內容： 四、職能部門人員應掌握內容： 五、藥事部門人員應掌握內容： 六、營養(yǎng)科人員應掌握內容： 2 第一章 如何迎接 “三級醫(yī)院評審 ” 一、三級綜合醫(yī)院評審的基本概念 （一）評審結果采用 A、 B、 C、 D、 E五檔表達方式。 ，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。 5 （二）、如何應對評審專家的文件審查： 全科室人員均可及的位置。 4. 了解突發(fā)事件處置和應急預案的內容。 息滅后并以水冷卻除煙以防止復燃。 三、臨床路徑的定義是什么？ 答：臨床路徑（ Clinical pathway）是指針對某一疾病建立的一套標準化診療、護理模式與程序。 15 3．抗菌藥物的聯合應用要有明確指征。檢測方法和標準符合相關規(guī)定； 每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現問題及時解決； 每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發(fā)現問題及時解決； 每月對各級別潔凈手術室手術室至少進行 1間靜態(tài) 空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄； 每半年對潔凈手術室進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內的綜合性能全面評定，監(jiān)控并記錄； 每半年對潔凈手術室的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。 2ml 置短紫頭管（血常規(guī)用）、 5ml 置長粉紅色頭管（ EDTA2Na抗凝劑，供血型鑒定、交叉配血、抗體篩檢、 22 直接抗人球蛋白試驗等用）、 3ml 置長綠頭管（肝素抗凝劑，供觀察患者輸血后血漿顏色用）、 3ml 置另一長綠頭管（肝素抗凝劑，供測定血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量等用）；留取反應后第一次尿液。 、尿常規(guī)及尿血紅蛋白（留反應后第一次尿送檢）。 省級以上衛(wèi)生行政部門在對轄區(qū)的醫(yī)療機構進行評審時可以對部頒評審標準進行適當調整，但調整原則是： 36個月 的整改期，結果只能為： 乙等 或不合格；整改期滿后未在規(guī)定時間不合格 ；再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據評審具體情況，適當 調低或撤銷醫(yī)院級別 。 1醫(yī)院管理的永恒主題是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全 。 2經切口引流所致器官 (或腔隙 )感染，不須再次手術者，應視為深部切口感染。 3使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。當疑有透析液污染或有 32 嚴重感染病例時，應增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測，內毒素監(jiān)測每季度一次，化學監(jiān)測每年一 次，當檢驗結果超過規(guī)定標準值時，須再復查。會診情況應及時按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求做好會診記錄。 4無菌包應注明，并按排放， 35 以便取用，放在固定的地方。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 60、新生兒使用的吸痰管等，應一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。 6重復使用的呼吸機回路管道、霧化器等應達到滅菌或高水平消毒，霧化 器及其管道、面罩等應做到一人一用一消毒；呼吸機管路避免頻繁更換（一般情況下每周更換 1~2次，如有明顯分泌物污染則應及時更換）； 39 集水器應處于低位，冷凝水要及時傾倒，避免倒流入肺。 患者血紅蛋白大于 100克 /升，紅細胞壓積 (HCT)大于 30％的，不予輸血。 7血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于 2—6℃ 冰箱，至少 7天，以便對輸血不良反應追查原因。 (4)每晚值班二線必須進行晚査房，掌握留觀患者情況，及時收治患者。 46 答：根據風險性、難易程度和各?？剖中g的要求不同，手術分為四類： Ⅰ 類手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術； Ⅱ 類手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術； Ⅲ 類手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術； Ⅳ 類手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。 主任醫(yī)師：熟練完成 Ⅳ 類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術。 第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，需要加以嚴格控制管理的醫(yī)療 49 技術。 十、我院有嚴格的重大手術報告審批管理制度，請問什么叫做重大手術？ 答： 重大手術是指技術難度大、手術過程復雜、手術風險評估系數 NNIS達 3級、易出現嚴重并發(fā)癥、伴有 1個或以上重要器官（心臟、肝臟、腎臟、肺臟）或系統(tǒng)（血液、免疫、神經）嚴重功能不全、嚴重營養(yǎng)不良、 80 周歲以上高齡患者等手術，包括經醫(yī)院科學技術委員會準入許可開展的重大的新手術項目。 （三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物。 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認為檢查結 果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。 護理査房每周進行 1 次，由護士長組織護理人員檢查護理質量，結合實際教學，研究解決疑難問題。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關人員參加?？剖覒磺袕幕颊卟∏槌霭l(fā)，從嚴掌握會診指征。 1 85分以上為甲級病歷，大于 70分小于 85分為乙級病