【正文】 條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用。 凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)達(dá)到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒； 內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌，進(jìn)行每一項(xiàng)操作 20 時(shí)應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制； 禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》 的規(guī)定； 注水瓶及連接管采用高水平以上化學(xué)消毒劑浸泡消毒（如有效氯含量為 500㎎ /L的含氯消毒劑或者 2020㎎ /L的過(guò)氧乙酸浸泡消毒 30分鐘），消毒后用無(wú)菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。 血科應(yīng)核查、核對(duì)受血者及輸注血液有關(guān)信息和記錄（如 :核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄），整個(gè)發(fā)配血、輸血環(huán)節(jié)有無(wú)差錯(cuò)（如：查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)；查看患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血）。必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后 5～ 7 小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。 患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 4８小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至７日。 1 DRGs譯為 （ Diagnosis related Groups）疾病診斷相關(guān)分組 ，即根據(jù)年齡．疾病診斷．合并癥 ．并發(fā)癥．治療方式．病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的評(píng)價(jià)方法。 2與臍部插管有關(guān)的臍動(dòng)靜脈感染應(yīng)歸于心血管系統(tǒng)感染?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒、 滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)；使用中的戊二醛應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，常規(guī)監(jiān)測(cè)每周不少于一次。在術(shù)前 ～ 2 小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 小時(shí)，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第 2劑。 34 4臨床在使用抗菌藥物過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)藥劑科。 4無(wú)菌物品一經(jīng)打開，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)使用，超過(guò) 24 小時(shí)重新滅菌處理。 5臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)于第一時(shí)間上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)院感染管理科；并立即向分管院長(zhǎng)匯報(bào)；分 管院長(zhǎng)上報(bào)院長(zhǎng)（法人代表）。母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應(yīng)徹底清潔、消毒。 6腸道疾病流行期間（每年 5月 1日－ 10月 1日）應(yīng)開設(shè)腸道疾病專科門診和腸道疾病專用的輸液、觀察、治療室；對(duì)患有腸道感染病人、產(chǎn)婦及其嬰兒進(jìn)行隔離，直到感染性病因被排除，連續(xù) 3次大便培養(yǎng)（至少間隔 24小時(shí)以上）陰性時(shí)，方能解除隔 離；對(duì)易感者，特別是剛出生的新生兒進(jìn)行保護(hù)性隔離。 7備血量在 2020ml 及以上須經(jīng)科主任審核簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后送輸血科備案。 第二部分：重要制度與規(guī)范 問(wèn)答部分： 一、請(qǐng)列出我院的核心制度（十三項(xiàng)核心制度）。 （二）手 術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。 答： 低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握 Ⅰ 類手術(shù)。 答：備血量在 2020ml及以上須經(jīng)科主任審核簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后送輸 48 血科備案。 答： 上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。 答，在術(shù)前 ～ 2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。 十四、請(qǐng)簡(jiǎn)述我院 “危急值 ”報(bào)告程序。若檢查、檢驗(yàn)結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在 30 分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。 三級(jí)査房應(yīng)突出專業(yè)學(xué)術(shù)性和疾病診治的系統(tǒng)性，應(yīng)結(jié)合具體病例密切聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)理論，臨床知識(shí)和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，做到解決實(shí) 際問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。討論情況詳細(xì)記入病歷。 1對(duì)于致殘手術(shù)、高新技術(shù)和危險(xiǎn)性較大手術(shù)等，應(yīng)經(jīng)科室討論，科主任簽字同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可實(shí)施。 申請(qǐng)獨(dú)立開展其它 Ⅱ 類手術(shù)或 Ⅲ 、 Ⅳ 類手術(shù)的權(quán)限，申請(qǐng)醫(yī)師須完成已獲得手術(shù)類別的手術(shù)量連續(xù) 3年不低于本科室同級(jí)別醫(yī)師完成量平均值的 ，且在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成 30例其他 Ⅱ 類手術(shù)或 Ⅲ 、 Ⅳ 類手術(shù)。 2醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。血液凈化室各種質(zhì)量監(jiān)測(cè)（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品管理的相關(guān)知識(shí)（血液凈化室相關(guān)人員） 傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識(shí)（感染病科醫(yī)護(hù)人員） 66 1康復(fù)治療計(jì)劃（方案）制定與實(shí)施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練人員理論與技能現(xiàn)場(chǎng)考核，康復(fù)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程，康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語(yǔ)言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評(píng)價(jià)制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn) 練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序（ 4 個(gè)方面），康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范（康復(fù)理療科人員） 1中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，中藥房及煎藥室崗位職責(zé)，質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度（中醫(yī)科醫(yī)護(hù)人員） 1放射基本技術(shù)、本崗位職責(zé)、治療過(guò)程中調(diào)整放療計(jì)劃程序與內(nèi)容以及如何履行 “知情同意 ”程序，醫(yī)療管理制度、心肺復(fù)蘇、對(duì)放射治 67 療裝置操作維護(hù)維修和檢測(cè)制度及放射治療機(jī)器操作指南規(guī)范等知識(shí)，放射治療應(yīng)急預(yù) 案及預(yù)防意外的措施（放療科相關(guān)人員） 1知曉并落實(shí)急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人）、腦梗死的臨床路徑護(hù)理文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)（心血管科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士） 1新生兒病房床位數(shù)與人員配備、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清洗消毒方法、空氣凈化管理和維護(hù)（新生兒科相關(guān)人員） 1口腔器械消毒滅菌方法，職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用（口腔科相關(guān)人員） 1手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理（產(chǎn)房相關(guān)人員） 68 1手術(shù)室（導(dǎo)管室）人員配備、手術(shù) (導(dǎo)管 )臺(tái)次； I類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況，消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果判定（手術(shù)室、導(dǎo)管室相關(guān)人員） 1麻醉分級(jí)授權(quán)管理實(shí)行每一位麻醉師、麻醉師獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無(wú)定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)落實(shí)情況。（營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員） （說(shuō)明：我院一旦成立營(yíng)養(yǎng)食堂，本條立即執(zhí)行。不同級(jí)別麻醉師崗位職責(zé)。 61 第三章 “三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ”評(píng)審員手冊(cè)對(duì)各部門人員掌握內(nèi)容的要求 一、所有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握或了解的內(nèi)容 突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案 質(zhì)量管理基本知識(shí) 核心制度 醫(yī)院對(duì)每個(gè)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)制度與程序 重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程 62 I類切口手術(shù)預(yù) 防性使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度與規(guī)范 急診手術(shù)管理制度與流程 相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益 三基知識(shí) 急救知識(shí) 1本科診療規(guī)范 1臨床路徑基本概念及本科室開展情況 13《病案書寫規(guī)范》 1抗菌藥物管理 1預(yù)約診療 1不良事件、危急值相關(guān)制度以及登記與上報(bào) 1傳染病防控 63 1醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況 1院感知識(shí)（主要包括：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥 率、醫(yī)院感染及爆發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、醫(yī)療廢棄物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)。 2急診手術(shù)范圍包括 急診科收治的急危重癥患者需緊急施行的手術(shù)； 住院患者因病情變化可能在短時(shí)間內(nèi)危及生命，需立即施行的手術(shù)； 急診介入治療按照急診手術(shù)進(jìn)行管理。麻醉實(shí)施前經(jīng)過(guò)手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)師共同確認(rèn)并在《手術(shù)安全核查表》中勾選后方可開展手術(shù)。 臨床病例討論是解決臨床疑難病人的診斷、治療難題和以臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時(shí)兩種形式。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點(diǎn)、診斷、治療及存在的問(wèn)題做較系統(tǒng)的發(fā)言，上級(jí)醫(yī)師做糾正和補(bǔ)充發(fā)言，其余人員應(yīng)積極發(fā)表個(gè)人意見，論點(diǎn)鮮明，各抒己見，最后由主持人集中大家意見做總結(jié)發(fā)言。 填空部分： 首診醫(yī)師對(duì)病員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)病人的病史采集、病歷書寫、常規(guī)檢查及檢診。在 53 確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即電話通知臨床主班護(hù)士或值班護(hù)士 “危急值 ”結(jié)果，并在《危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好 “危急值 ”報(bào)告登記?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后 4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò) 24小時(shí)， 十二、現(xiàn)場(chǎng)外傷救護(hù)的四項(xiàng)基本技術(shù)和原則是什么？ 答：四項(xiàng)基本技術(shù)：止血、包扎、固定、搬運(yùn)。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。特殊成分一經(jīng)制備，患者須承 擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用，經(jīng)治醫(yī)師需告知患者簽字同意后謹(jǐn)慎申請(qǐng)。 低年資主治醫(yī)師：熟練掌握 Ⅱ 類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展 47 Ⅲ 類手術(shù)。 （四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú) 45 誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。 二、我院急診查房制度的主要內(nèi)容是什么？ (1)急診查房由急診二線專業(yè)組長(zhǎng)或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師査房，每日常規(guī)査房 2次 。特殊成分一經(jīng)制備，患者須承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用，經(jīng)治醫(yī)師需告知患者簽字同意后謹(jǐn)慎申請(qǐng)。 70、原則上不允許 “患者使用自備藥品 ”，特殊情況須相關(guān)臨床科室科主任或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并簽署 “患者使用自備藥品責(zé)任（自愿）書 ”后方 40 可按醫(yī)囑使用。 6廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處置。在醫(yī)院感染委員會(huì)的指導(dǎo)下開展醫(yī)院感染暴發(fā)控制具體工作。 5一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管，物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上 ,距地面 ≥20cm，距屋頂 ≥