【正文】 室成員引起注意的。法院判決、事件終結(jié)糾紛協(xié)調(diào)解決依鑒定機(jī)構(gòu)鑒定結(jié)論處理 七、醫(yī)療糾紛投訴處理程序 院感管理第一章 總則醫(yī)院感染三級(jí)管理組織醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染辦公室、臨床科室感染管理小組（兼職）。臨床科室醫(yī)院感染管理小組護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)（1）協(xié)助科主任擬定本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，組織落實(shí)院感整改措施。(2)在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有醫(yī)院感染征象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告經(jīng)管醫(yī)生。第二章 手衛(wèi)生知識(shí)手衛(wèi)生、洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒概念手衛(wèi)生是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。（2）外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)≦5 cfu／cm178。②本次感染直接與上次住院有關(guān)。④患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。A、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； B、 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。③、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）④、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）。（7）科室應(yīng)配備必要的防護(hù)用品，包括口罩、帽子、隔離衣、手套、眼罩或防護(hù)面罩。（13）加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒。高度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)采用滅菌方法處理。外來(lái)醫(yī)療器械及植入物如何處理外來(lái)醫(yī)療器械及植入物由本院供應(yīng)室統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌并進(jìn)行登記?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)院或死亡進(jìn)行終末消毒。小瓶裝有效期7天，大瓶裝不超過(guò)30天，圴應(yīng)注明開啟時(shí)間和有效期。第七章 職業(yè)暴露3職業(yè)暴露概念職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員及有關(guān)工作人員在從事醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)工作的過(guò)程中，意外被某種傳染病患者的血液、體液污染了破損的皮膚或粘膜，或被含傳染病的血液、體液污染的針頭及其它銳器刺破皮膚，有被感染的可能。 （2）根據(jù)年齡，性別，尿道情況選擇適合的導(dǎo)尿管口徑、類型。（9）每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除。 （3）清潔污染手術(shù)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)； （4）污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。（7）加強(qiáng)術(shù)中的管理，門關(guān)閉，控制手術(shù)間人數(shù)，減少人員走動(dòng)。（4）醫(yī)療廢物在產(chǎn)生科室應(yīng)日產(chǎn)日清，在暫存間存放時(shí)間不超過(guò)2天。 靜脈輸液常見并發(fā)癥：靜脈炎、發(fā)熱反應(yīng)、肺水腫、滲漏、空氣栓塞。 病區(qū)所備毒、麻、精神類藥物應(yīng)做到五專：專人管理、專柜加鎖、專用帳冊(cè)、專冊(cè)登記、專用處方。1%。1發(fā)現(xiàn)患者自殺，通知醫(yī)生立即赴現(xiàn)場(chǎng)，判斷患者是否有搶救價(jià)值，如有可能立即搶救并通知保衛(wèi)科保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。2出現(xiàn)化療藥物外滲時(shí)，護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者藥物外滲的穿刺部位、面積、外滲藥物的量、皮膚的顏色、溫度、疼痛的性質(zhì)。1護(hù)士被吊銷執(zhí)業(yè)證書的，自執(zhí)業(yè)證書被吊銷之日起2年內(nèi)不得申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)。四人搬運(yùn)法：甲站于床頭托住患者的頭、肩部；乙站于床尾托住患者的兩腿；另外兩人分別站于平車及病床的兩側(cè)，抓住中單四角。鼻飼操作的常見并發(fā)癥：食物反流、誤吸、鼻飼管堵塞、胃管脫出、腹瀉、惡心、嘔吐、食管黏膜損傷。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理管理模式是責(zé)任制整體護(hù)理、病房排班模式是責(zé)任護(hù)士包干制，每位責(zé)任護(hù)士分管患者數(shù)平均不超過(guò)8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。（2）醫(yī)療廢物收集專職人員每天到臨床科室進(jìn)行收集。（5）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不可參加手術(shù)。4外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物正確的給藥方法是什么（1）清潔手術(shù)應(yīng)在術(shù)前30分鐘一1小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給藥。更換頻率定為導(dǎo)尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。4導(dǎo)管相關(guān)血流感染的主要預(yù)防要點(diǎn)是什么？ （1）置管和導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)； （2）置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求，置管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單，操作人員應(yīng)戴無(wú)菌手套、口罩、帽子、穿無(wú)菌手術(shù)衣； （3）成人首選鎖骨下靜脈置管；（4）置管部位嚴(yán)格皮膚消毒；醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生； （5）每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管；疑有感染及時(shí)拔出導(dǎo)管。（3）受條件限制的醫(yī)院，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室。（4）各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按淸潔傷口 感染傷口 隔離傷口依次進(jìn)行。更換后的用品應(yīng)及時(shí)清洗與消毒。消毒方法：清洗、機(jī)械除菌。2滅菌定義是指殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理。使用的醫(yī)療器械、體溫表、血壓計(jì)、聽診器等專人專用。必需轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查、轉(zhuǎn)科、手術(shù)等時(shí)應(yīng)先通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。醫(yī)院疑似暴發(fā)及感染暴發(fā)報(bào)告處理流程圖 （詳見醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案）第四章 多重耐藥菌的防控2多重耐藥菌定義多重耐藥菌（MDRO）是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。1醫(yī)院感染的報(bào)告相關(guān)制度（1）散發(fā)醫(yī)院感染病例診斷后在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科，出現(xiàn)暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)主管醫(yī)生立即報(bào)告院感辦。②由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。無(wú)明顯潛伏期的感染，人院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明顯潛伏期的感染，自入院時(shí)超過(guò)平均潛伏期發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。外科手消毒應(yīng)遵循的原則（1）先洗手，后消毒。(2)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)預(yù)防控制措施。(4)本科室出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，積極配合科主任參與醫(yī)院院感辦和相關(guān)部門開展流行病學(xué)調(diào)查、患者診治、控制措施的實(shí)施等工作。（5）督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)多重耐藥菌感染的管理?？浦魅魏妥o(hù)士長(zhǎng)應(yīng)立即上報(bào)相關(guān)主管部門（節(jié)假日或休息時(shí)間上報(bào)行政值班室），并報(bào)法規(guī)處，如科室和相關(guān)部門必須積極配合法規(guī)處爭(zhēng)取把握糾紛處理的主動(dòng)權(quán)。（三）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳(局)規(guī)定的其他情況。復(fù)印病歷應(yīng)在患者出院一周致半月后到病案室辦理復(fù)印手續(xù)。（2）同時(shí)有二臺(tái)以上急診手術(shù)，對(duì)于危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室應(yīng)立即以最短的時(shí)間安排接臺(tái)，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)全權(quán)負(fù)責(zé)調(diào)配安排。醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報(bào)材料等申報(bào)條件予以審核，對(duì)符合要求者報(bào)技術(shù)管理委員會(huì)；醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)根據(jù)手術(shù)權(quán)限審批條件，結(jié)合本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評(píng)定，并簽署審批意見。需要立即手術(shù)或有創(chuàng)操作、檢查等需要家屬簽字的，由院方相關(guān)負(fù)責(zé)人代簽。（二十一）班，并同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)，以便組織全院力量進(jìn)行搶救。（十四）當(dāng)病情涉及多個(gè)學(xué)科，收治去向有爭(zhēng)議時(shí)，由急診科主任決定，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、門診部裁決。（九）急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72 小時(shí)。（三）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。 二十二、門診醫(yī)務(wù)人員的告知服務(wù)答：醫(yī)務(wù)人員完成患者診療工作后，要主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)填寫傳染病報(bào)告卡，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。 (八) 全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施，修訂制度，及時(shí)完善相關(guān)記錄。 （三）發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)杭夹g(shù)委員會(huì)審核評(píng)估，須禁止應(yīng)用的醫(yī)務(wù)科通知科主任執(zhí)行禁用技術(shù)。(三)審批 擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)院長(zhǎng)和上級(jí)有關(guān)部門審批后，有統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，無(wú)統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)向物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施；醫(yī)保報(bào)銷與否，由醫(yī)保辦上報(bào)上級(jí)醫(yī)保部門審批。(二) 醫(yī)療技術(shù)按照安全性、有效性確切程度分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。十、床位調(diào)配管理制度(一) 原則上各病區(qū)不得加床收治患者，特殊情況應(yīng)經(jīng)住院處協(xié)調(diào)解決。 （3）醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)病人補(bǔ)充交班內(nèi)容。 （副）主任醫(yī)師： （1）對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納，評(píng)價(jià)（歸納、評(píng)價(jià)的水平和能力）。（4）基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容、考核其步驟、手法是否規(guī)范、正確）。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。主治醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)診療計(jì)劃需做到及時(shí)制定、及時(shí)實(shí)施、及時(shí)檢查。 （十）患者參與醫(yī)療安全二、 醫(yī)療16項(xiàng)核心制度(一)首診負(fù)責(zé)制度(二)三級(jí)醫(yī)師查房制度(三)疑難、危重病例討論制度(四)會(huì)診制度(五)危重患者搶救制度(六)手術(shù)分級(jí)管理制度(七)術(shù)前討論制度(八)死亡病例討論制度(九)查對(duì)制度(十)值班與交接班制度(十一)危急值報(bào)告制度(十二)新技術(shù)準(zhǔn)入制度(十三)不良事件報(bào)告制度(十四)手術(shù)安全核查制度(十五)臨床用血安全管理制度(十六)知情同意告知制度。（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出?？傊蛋啵?251395）；（2）維修：信息管理員進(jìn)行故障定位、評(píng)估修復(fù)時(shí)間；（3）啟動(dòng)備用系統(tǒng)：?jiǎn)?dòng)手工方式或備用系統(tǒng)。二十一、什么叫突發(fā)公共事件？是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、嚴(yán)重水災(zāi)、火災(zāi)、特大車禍、爆炸事故以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。※2016年9月1日醫(yī)院正式啟動(dòng)城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，改革主要內(nèi)容為：取消藥品加成、降低大型設(shè)備檢查費(fèi)、提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及手術(shù)費(fèi)等。 十一、醫(yī)德考評(píng)結(jié)果分哪四個(gè)等級(jí)？意義如何？答：分為優(yōu)秀、良好、一般、較差。 三、醫(yī)院評(píng)審的周期是多少？ 4年一次。 全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。 牢記本人崗位相關(guān)制度。要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。C—CHECK檢查：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評(píng)估基準(zhǔn)進(jìn)行 比較。三、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的、主題、理念 目的:以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。由管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事等專家組成。D—DO實(shí)施：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃。 只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。 三、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求 牢記本人崗位職責(zé)。 全員正確掌握滅火器的使用方法,知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法。要求C級(jí)≥90%，B級(jí)≥60%，A級(jí)≥20%；其中33項(xiàng)核心條款要求：C級(jí)≥100%，B級(jí)≥70%，A級(jí)≥20%。 十、醫(yī)院年度考核分哪四個(gè)等級(jí)？答：分為優(yōu)秀、合格、基本合格、不合格。（1）重大決策：※2015年11月啟動(dòng)二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)評(píng)工作。即：一提、二拔、三握、四壓。二十七、信息系統(tǒng)故障的應(yīng)急處理流程？（1）報(bào)告：信息科報(bào)修電話：817891內(nèi)線：891張主任（手機(jī)：15179252575，短號(hào)：622412）；八小時(shí)外非正常上班時(shí)間遇到電腦硬件或軟件故障首先報(bào)總值班（電話：8251395），由總值班通知信息科二線班人員。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)；（3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡(jiǎn)要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。（3）提出目前診斷，治療方案，提出下一步診療計(jì)劃。 （4） 基本技能考核（選擇相應(yīng)項(xiàng)目：如查體，相關(guān)檢查結(jié)果的閱讀、判斷）。 （2）交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重癥病人重點(diǎn)交班。(二) “三嚴(yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)。十一、醫(yī)療技術(shù)分類分級(jí)管理(一) 醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類、分級(jí)管理。(二)審核 醫(yī)務(wù)科對(duì)《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書》進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批。 (二)技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)杭夹g(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估、批準(zhǔn)后醫(yī)務(wù)科通知科主任。 (七) 如患者已經(jīng)死亡，應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書面尸檢建議，并力爭(zhēng)得到患方書面意見。十六、傳染病報(bào)告時(shí)限甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎的病人或疑似病人時(shí)，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)填寫傳染病報(bào)告卡，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。 由門診部向患者公開醫(yī)師替診信息。醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。（八）醫(yī)療器械部門及保障部門能為急診搶救工作提供“24 小時(shí)7 天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。（十三）急診科醫(yī)師有權(quán)按規(guī)定開具急診患者住院票，任何科室不得拒收，如發(fā)生拒收，一切后果由拒收科室負(fù)責(zé)。對(duì)干擾“綠色通道”的個(gè)人和科室，將追究責(zé)任。嚴(yán)格執(zhí)行“合理檢查、合理治療、合理用藥”原則，保障救助對(duì)象得到基本診治。被手術(shù)者系外賓、華僑、港澳臺(tái)同胞、特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名社會(huì)人士等?？赡軐?dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。申請(qǐng)術(shù)者級(jí)別時(shí)要填寫《手術(shù)權(quán)限申報(bào)表》，注明完成手術(shù)病歷號(hào)；撰寫手術(shù)體會(huì)，內(nèi)容包括對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)步驟的認(rèn)識(shí)等；填寫《手術(shù)權(quán)限申報(bào)表》后交科主任，科主任根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件，同意后則簽署意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或復(fù)制的病歷上加蓋證明印記，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。（二）導(dǎo)致3人以上人身受到損害的,后果嚴(yán)重的醫(yī)療事件。一級(jí)預(yù)警：醫(yī)護(hù)工作存在明顯過(guò)失或缺陷并導(dǎo)致病人出現(xiàn)較嚴(yán)重后果，包括《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中所有四級(jí)事故內(nèi)容。 （