“二級醫(yī)院”評審藥事管理與持續(xù)改進(jìn)(存儲版)
【正文】 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科 劉 雁 二級綜合醫(yī)院評審的基本情況 ? 采用標(biāo)準(zhǔn) ?評審結(jié)果表達(dá)的方式 ?結(jié)果判定原則 衛(wèi)生部二 級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)則（ 2022年版） 評審結(jié)果采用 A、 B、 C、 D、 E五檔表達(dá)方式 要達(dá)到“Ｂ 良好”檔者，必須先符合“Ｃ 合格”檔的要求， 要到“Ａ 優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ 良好”檔的要求 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 監(jiān)管 Ｐ即 plan 評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理 實(shí)施 計(jì)劃 Ｄ即 do Ｃ即 check Ａ即 action 改進(jìn) 通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)藥事質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn) ?藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) ?檢查方法 ?迎查材料 ?檢查內(nèi)容 （ 1）查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（下稱藥事會）組織的 正式文件、人員組成 、章程或組織管理辦法， 醫(yī)務(wù)部門 如何進(jìn)行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與 藥學(xué)部門 間的協(xié)調(diào)機(jī)制， 各自工作職責(zé) 等）。 （ 7）處方管理制度（包括處方管理實(shí)施細(xì)則、處方點(diǎn)評管理規(guī)范）。 （ 15）藥品采購供應(yīng)管理制度。 （ 23）臨床藥師工作相關(guān)管理制度。 （ 6）醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄。 （ 6）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫藥品的合格率 。 （ 14）促進(jìn) 《 國家基本藥物目錄 》 優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評機(jī)制。 （ 7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲備情況 。 （ 3）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄 。 （ 12）藥品調(diào)劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯誤藥品追回記錄，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯率 。 （ 6）藥品進(jìn)、銷、存、使用等計(jì)算機(jī)管理情況 。 （ 2）以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時的藥物信息 和咨詢服務(wù)，將藥品的信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考的資料和記錄。 （ 9）對處方點(diǎn)評結(jié)果的處理、對不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進(jìn)的資料與記錄。 （ 7）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用監(jiān)控與干預(yù)管理情況。 （八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理 ?檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等。 （ 8）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門對臨床科室（病區(qū)）用藥管理進(jìn)行督查干預(yù)管理的資料與記錄。 （九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理 ?檢查主要涉及藥劑科及其相關(guān)部門、臨床科室等 ?查看文字資料與記錄： （ 1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的 獨(dú)立性 。 （ 3）藥庫和調(diào)劑室藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時管理系統(tǒng)情況，是否實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理。 （十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理 ?查看文字資料與記錄： （ 1）藥劑科質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求。 ?現(xiàn)場詢問： （ 1）隨機(jī)抽查藥劑科各部門工作人員，考查其對藥學(xué)部相關(guān)質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求的知曉度。 （ 7）主動征求臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，并進(jìn)行外部評價的資料與記錄 。 ?現(xiàn)場抽查： （ 1）抽查 10張普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。 （十）藥學(xué)信息管理 ?檢查主要涉及藥學(xué)部相關(guān)部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門 ?現(xiàn)場查看： （ 1） HIS藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行情況，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理情況。 ?現(xiàn)場詢問： （ 1）抽查醫(yī)師、護(hù)理人員各 1名，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度、超說明書用藥管理的 知曉 情況 。 （ 6）特殊管理藥品使用與交接班記錄 。 （ 3）抽查近半年 Ⅰ 類切口（手術(shù)時間 ≤2小時）手術(shù)病歷50份，考查其預(yù)防性抗菌藥物 使用率 及 藥物選擇 、 療程是否合理。 （ 4）按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)情況 。 （ 7）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況的專項(xiàng)點(diǎn)評資料與記錄。 （ 2）考核藥師對處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)劑、核對相關(guān)規(guī)定的掌握情況 。 （ 4）特殊管理
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