【正文】 ）事件。有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。組，能夠用質(zhì)量管理工具，醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告 （不良）事件報(bào)告?！緜€(gè)案追蹤】。員值班表。1．各類影像查看統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。任務(wù)配備醫(yī)療技2．各級(jí)各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格?？剖矣斜匾木o1．查看培訓(xùn)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核35人熟悉緊急意外搶救【B】符合“C”，急意外搶救用的預(yù)案流程的程度及緊急搶救的能力。2．患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對(duì)搶救過程有記錄和討論。夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。能，并符合有關(guān)標(biāo)【A】 符合“B”，并 現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備運(yùn)行情況。2．將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)2．查看相關(guān)考核資料。資質(zhì)報(bào)告時(shí)限。術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料。有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備1．有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。過環(huán)境評(píng)估。3．有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。2．有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。2．查看對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用3．有專人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。2．有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。曉度。全管理小組，能夠2．有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。范和流程。1．科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持2．查看考核資料。3．抽查100份手術(shù)病歷，統(tǒng)計(jì)醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率。4．查看醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)室醫(yī)療質(zhì)量。4．17．5．1 【C】 1．查看科室質(zhì)量與安全檢查管理組織設(shè)置、人員資質(zhì)及有科室質(zhì)量與安1．有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。2．現(xiàn)場(chǎng)考核普通放射、CT各1名工作人員對(duì)相關(guān)的知織演練。1．有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料?？档挠绊懀⒅笇?dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。量計(jì)的配備及使用情況。2．有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。度，醫(yī)學(xué)影像科通4．在影像查看室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。4．17．4有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。片會(huì)。題的改進(jìn)措施。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)1．科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。錄。設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)1．有專職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控【B】符合“C”，并 現(xiàn)場(chǎng)考核35名工作人員對(duì)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及技術(shù)操制。2．查看搶救記錄和討論的資料。查看搶救預(yù)案及搶救藥品器材配備情況。4．17．1．2 【C】 2．查看所有從業(yè)人員的資質(zhì)(執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、執(zhí)業(yè)護(hù)士證、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和1．醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。2．CＴ提供247天的急診查看服務(wù)。療科目許可登記，2．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致,能滿足臨床需要。合率統(tǒng)計(jì)與分析的記錄報(bào)告，符合率≥90%； 【A】符合“B”，并 【個(gè)案追蹤】運(yùn)用質(zhì)量管 ，體現(xiàn)持 理工具開展質(zhì)量與安全續(xù)改進(jìn)。各種規(guī)章制度、技術(shù)操作 、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)?！綛】符合“C”，并 放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。員工定期進(jìn)行放射安全防【A】符合“B”，并 護(hù)培訓(xùn)的證書或資料。個(gè)人劑量統(tǒng)計(jì)、管理表 攝影場(chǎng)地防護(hù)措施；DSA 手術(shù)室防護(hù)措施；病人告知公示欄。記錄 環(huán)境評(píng)估報(bào)告。 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制 度，遵照實(shí)施并記錄。 ，有記錄。人不超過72小時(shí)，急診病人不超過2小時(shí)，綠色通道涵蓋的病種報(bào)告時(shí)間不超過30分鐘）?！続】符合“B”，并 圖像質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)及制定有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。規(guī)定期限內(nèi)，影像設(shè)備由 具備資質(zhì)的專業(yè)部門進(jìn)行【C】 檢測(cè)的報(bào)告，其技術(shù)定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性指標(biāo)和安全、防護(hù)性能的能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。放射防護(hù)制度等。與臨床科室救援機(jī)制是否通暢，以10分鐘為時(shí)限?！緦?shí)地訪視】搶救藥品、器材，重點(diǎn)檢查提供急診影像服務(wù)和使用碘造影劑的場(chǎng)所。 提供247天的急診檢查服務(wù)。醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月度醫(yī)學(xué)影像科開展的【范本展示】醫(yī)院應(yīng)提供檢查項(xiàng)目清單、數(shù)量與金X線攝影、X線造影、乳執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，額 腺X線檢查、CT、MRI常規(guī)檢查、CT、MRI血管成符合《放射診療管理規(guī)像等特殊檢查?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．根據(jù)工作方案，開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。4．18．5 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。2．有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。2．有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完 整資料。疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室 80%人員。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。4．18．3 提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。要求。4．18．2．1 【Ｃ】 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制1．建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。2．具有3名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，具備副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3 年以上離線存儲(chǔ)功能。4．18．1．1 【Ｃ】 醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療1．醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。【A】符合“B”，并 有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。 【C】 定期校正放射診療設(shè)備定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求?！続】符合“B”，并 ，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。規(guī)定》，取得《、超聲檢查提供24小時(shí)7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。2．查看大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)與分析資料。 查看放射安全事件應(yīng)急演練記錄。2．查看對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法的培訓(xùn)資料。2．查看對(duì)放射廢物的處理登記和監(jiān)管記錄。2．核查參加疑難病例分析與讀片會(huì)人員的比例。2．抽查10份診斷報(bào)告，看報(bào)告書寫、審核出具報(bào)告人的資質(zhì)報(bào)告時(shí)限。 檢查是否有專人負(fù)責(zé)及其工作記錄。2．查看與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。2．實(shí)地檢查ＰＡCＳ系統(tǒng)運(yùn)行、在線查詢及存儲(chǔ)功能。第一篇：二甲醫(yī)院評(píng)審細(xì)則之醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)涉及的條款索引二甲醫(yī)院評(píng)審細(xì)則之醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)涉及的條款索引 概括：一、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：共計(jì)五大類，17小類二、評(píng)價(jià)要點(diǎn)：（共81項(xiàng)）均按C、B、A三個(gè)等級(jí)劃分細(xì)則三、評(píng)審方法：（共71項(xiàng)）查看情況、記錄和資料等59項(xiàng)，實(shí)地或現(xiàn)場(chǎng)查看，實(shí)地或現(xiàn)場(chǎng)檢查7項(xiàng)，抽查情況5項(xiàng)，現(xiàn)場(chǎng)考核及考核6項(xiàng)，各種記錄、資料、措施、制度、規(guī)范、流程、報(bào)告、檔案等共61項(xiàng)，培訓(xùn)資料2項(xiàng)，內(nèi)容：4．17．1醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CＴ等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。1．實(shí)地查看各類影像檢查的編碼情況。 1．查看培訓(xùn)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核35人熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程的程度及緊急搶救的能力。 查閱設(shè)備校正和維修的記錄資料。 1．查看診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。 1．查看對(duì)重點(diǎn)病例隨訪分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。 1．查看放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并及處理資料。 1．現(xiàn)場(chǎng)檢查影像檢查前醫(yī)務(wù)人員是否主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，并指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。2．現(xiàn)場(chǎng)考核普通放射、CT各1名工作人員對(duì)相關(guān)的知曉度。 1．查看開展質(zhì)量與安全管理的工作方案及落實(shí)情況。記，符合《，能滿足臨床需要。備醫(yī)療技術(shù)人員。與支援的機(jī)制與流程?！続】符合“B”，并 根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度