【正文】 3．有醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。4．17．5科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄?！続】符合“B”，并 1．查看相關人員放射安全防護培訓證書或資料。4．17．4．2 【C】 1．實地查看放射防護器材與個人防護用品、個人放射劑有受檢者和工作1．有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。4．查看電離輻射警告標志設置情況。難病例分析與讀3．有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會由放射科主任主持，有記錄。4．17．3．1 【C】 1．查看診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。療設備及其相關【B】符合“C”，并 查看是否有專人負責及其工作記錄。室緊急呼救與支1．科室指定專人負責應急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質量保證。1．查看人員配備情況。2．查看專業(yè)設置、服務項目開展情況。案，教育、培訓計劃，質量與安全指標。進措施的記錄。放射廢物處理登記和監(jiān)管 。任或副主任醫(yī)師以上人員主持。員技術能力評價的內容。操作規(guī)范中體現(xiàn)。搶救技能 現(xiàn)場模擬急救過程?！綜】 、技術人員和護士配備符合相關規(guī)范，滿足工作需要。放射科檢查項目，看是否 符合《放射診療許可證》所許可的診療科目?！荆痢糠稀埃隆保?有演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。防護措施?！荆痢糠稀埃隆?，并通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量?！荆痢糠稀埃隆?，并有評價結果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質量。4．18．2 建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價?！荆痢糠稀埃隆?，并 1．各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。量。護措施?！続】符合“B”，并 主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫(yī)師技術能力評價內容。標和安全、防護性能，并【B】符合“C”，并 符合有關標準與要求?！綛】符合“C”，并，由具備副高以上專業(yè)技術職稱人員負責。抽查X線設備檢查、CT檢查報告單各50份，統(tǒng)計陽性率。3．查看放射劑量計監(jiān)測數據分析和改進措施。4．17．4有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。 現(xiàn)場檢查設備運行情況。3．查看3個臨床科室的醫(yī)生工作站影像資料的調閱情況。3．抽查近6個月CＴ24小時急診值班情況。 查看規(guī)章制度、崗位職責和技術操作規(guī)范修訂情況。2．查看疑難病例分析讀片會資料的完整性。3．現(xiàn)場查看受檢者的防護措施和執(zhí)行情況。4．查看醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。 【C】 、技術人員和護士配備符合相關規(guī)范，滿足工作需要?！綛】符合“C”，并 員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規(guī)范，并能夠認真遵守和執(zhí)行。有審核醫(yī)師簽名。 【C】 ，保障醫(yī)患防護需要。理，教育、培訓計劃、質量與安全指標。3．有完善的ＰＡＣＳ系統(tǒng)。2．患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。2．將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內容?！荆隆糠稀埃谩保⒂兄攸c病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。4．18．4．2 【Ｃ】 有受檢者和工作人員1．有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要?！荆隆糠稀埃谩?，并對于放射安全事件應急預案進行綜合演練。月中任意三天已完成的取得《放射診療許可證》。像質量和在線存儲?！倦S機抽查】護士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉培訓【B】符合“C”，并 情況，緊急搶救流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的 械與藥品的使用，并演練能力。技術等）【A】符合“B”，并 本次評審要求，已經在規(guī)根據國家相關要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責和技術操作規(guī)章制度、崗位職責、技術范進行完善和修訂。增強掃描方法，后處理方法正確性；MR掃描偽影，信號均勻度，對比度、分辨率，檢查序列適當性，關鍵性診斷細節(jié)顯示 圖像質量評價的結果納入。定期召開疑難病例分析與 讀片會的記錄資料。環(huán)境評估報告【B】符合“C”，并 、 資料。放、記錄告知檢測數據 。室的質量與安全管理具體工作 質量與安全管理工作方 ，教育、培訓計劃、質量與安全指標。醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診取得《放射診療許可證》。3．醫(yī)生工作站調閱，至少具備3年在線查詢。能力，有與臨床科【A】符合“B”，并 1．查看應急演練記錄，并現(xiàn)場查看應急管理工作情況。定期校正放射診護性能符合有關標準與要求。4．17．3及時提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。人和參加人姓名、職稱，主要內容等）。全管理等相關制3．有放射廢物處理的相關規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全查看，并根據查看結果，持續(xù)改進安全管理。4．查看對放射劑量監(jiān)測數據分析和改進措施。有演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。抽查2．大型Ｘ線設備查看陽性率≥50%，CＴ查看陽性率≥60%，X線設備檢查、CT檢查報告單各50份，統(tǒng)計陽性率。1．開展質量與安全管理，落實相關措施，有完整工作資料。對于放射安全事件應急預案進行綜合演練。4．有員工放射劑量監(jiān)測數據分析和針對超標原因的改進措施。5．有落實相關制度的具體措施。定期檢測、放射安2．有醫(yī)學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。有重點病例隨訪1．有重點病例隨訪與反饋相關制度?！続】符合“B”，并查看對評價結果分析與改進措施。根據國家相關要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責和技術操作規(guī)范進行完善和修訂。2．查看與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。2．醫(yī)院設有ＰＡCＳ系統(tǒng)，運行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲功能。第五篇：二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則,十七醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進評審標準評審要點 評審方法 4．17．1醫(yī)學影像（放射、超聲、CＴ等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務?？浦魅巍⒆o士長及具備資 【C】 質的質量控制人員組成科、護士長及具備資質的質量控制人員組成科室質量與安全管理小組。護。放射廢物處理的情況；電制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)?！綜】 重點病例隨訪與反饋的內 。圖像質量評價小組組成及【B】符合“C”，并 X線檢查的曝光指數，攝 采用多種形式，開展圖像職責文檔 ，定期對圖像質量進行評價。DR優(yōu)良率。當事件發(fā)援的機制與流程。告回顧、在線查詢等基本功能。第四篇： 醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進 評 審 標 準 評 價 要點 資料查閱 現(xiàn)場檢查 結果 醫(yī)學影像（放射、超聲、CT 等）部門設臵、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。2．有輻射損傷的具體處臵流程和規(guī)范。5．有落實相關制度的具體措施。析與讀片會。像質量評價活動。2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。1．有明確的服務項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。 【C】 、護士長及具備資質的質量控制人員組成科室質量與安全管理小小組，能夠用質量管理工組。境評估。程。和技術操作規(guī)范?！続】符合“B”，并 ，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。2．查看要點4中的有關質量與安全管理與質量控制方面的資料。 1．實地查看放射防護器材與個人防護用品、個人放射劑量計的配備及使用情況。2．查看疑難病例分析與讀片會記錄（應記錄讀片會主持人和參加人姓名、職稱，主要內容等）。 查看規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、人員崗位職責及質量控制指標的建立情況。 1．查看服務項目、時限的規(guī)定及公示情況。2．查看所有從業(yè)人員的資質(執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、執(zhí)業(yè)護士證、放射工作人員證及大型醫(yī)用設備上崗證等)。 1．查看圖像質量評價小組每月至少一次的評價活動記錄。2．查看醫(yī)學影像設備、場所定期檢測的制度和措施。 1．查看相關人員放射安全防護培訓證書或資料。 1．查看運用質量管理工具開展質量與安全管理的情況?！続】符合“B”，并 1科主任為主任醫(yī)師，具有較強的學術影響力。制度。（不良）事件報告。4．18．1．2 【Ｃ】 根據醫(yī)院規(guī)模和任務1．醫(yī)師、技術人員和護士配備符合相關規(guī)范，滿足工作