【正文】 析讀片會的完整資料?！続】符合“B”，并 ，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量。%人員。、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。 【C】 。測、場所定期檢測制度與落實措施。制度。境評估。【B】符合“C”，并 、場所檢測報告并對超過標準的設(shè)備或場所及時處理的完整資料。【A】符合“B”，并 有專人負責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進安全管理。 【C】 ，保障醫(yī)患防護需要。護措施。，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護?！綛】符合“C”，并，指導(dǎo)受檢者進行防護。、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。【A】符合“B”，并 。（不良）事件。 【C】 。預(yù)案并組織演練。、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)?！綛】符合“C”，并 對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進行綜合演練?！続】符合“B”，并 有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實。，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 【C】 、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小小組，能夠用質(zhì)量管理工組。具，負責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。理，教育、培訓(xùn)計劃、質(zhì)量與安全指標。量。、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。（不良）事件報告。、檢查、處置規(guī)范和流程。【B】符合“C”，并 ，開展質(zhì)量與安全管理，落實相關(guān)措施，有完整工作資料。，大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，CT、MRI檢查陽性率≥60%。，符合率≥90%?！続】符合“B”，并 ，體現(xiàn)持續(xù)改進。第三篇：醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進三級醫(yī)院評審細則十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進評審標準 評審要點 4．18．1 醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲、核素成像等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號；；），服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。4．18．1．1 【Ｃ】 醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療1．醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》?？傻怯?，符合《放射診2．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。療管理規(guī)定》，取得《放3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供 24 小時7 天的急診（包括床邊射診療許可證》，提供急診）檢查服務(wù)。診療服務(wù)滿足臨床需【Ｂ】符合“Ｃ”，并 要。1．有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當(dāng)日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。2．ＣＴ、ＭＲ提供 247 天的急診檢查服務(wù)。3．有完善的ＰＡＣＳ系統(tǒng)?！荆痢糠稀埃隆?，并 1．各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)運行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3 年以上離線存儲功能。4．18．1．2 【Ｃ】 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)1．醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。配備醫(yī)療技術(shù)人員，人2．各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。員梯隊結(jié)構(gòu)合理?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，由具備副高以上專業(yè)技術(shù) 職稱人員負責(zé)。2．各專業(yè)組齊全、設(shè)臵合理，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。3．科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格?！荆痢糠稀埃隆?，并 1．科主任為主任醫(yī)師，具有較強的學(xué)術(shù)影響力。2．具有3名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，具備副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱。4．18．1．3 【Ｃ】 科室有必要的緊急意科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器外搶救用的藥品器材，材。相關(guān)人員具備緊急搶【Ｂ】符合“Ｃ”，并 救能力，有與臨床科1．科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，室緊急呼救與支援的具備緊急搶救的能力。機制與流程。2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并 1．科室指定專人負責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。2．患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。4．18．2 建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。4．18．2．1 【Ｃ】 建立健全各項規(guī)章制1．建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。度和技術(shù)操作規(guī)范，落2．有各級各類人員崗位職責(zé)。實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量3．有質(zhì)量控制指標?？刂啤！荆隆糠稀埃谩保T工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認真遵守和執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進行完善和修訂。4．18．2．2 【Ｃ】 定期校正放射診療設(shè)定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護，技術(shù)指標和備及其相關(guān)設(shè)備的技安全、防護性 能符合有關(guān)標準與要求。術(shù)指標和安全、防護性【Ｂ】符合“Ｃ”，并 能，并符合有關(guān)標準與1．有專職人員負責(zé)對設(shè)備進行定期校正和維護，并有記錄。要求。2．每件設(shè)備的定期校正和維護均落實到人?！荆痢糠稀埃隆?，并 設(shè)備運行完好率≥95%。4．18．2．3 【Ｃ】采用多種形式，開展圖采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。像質(zhì)量評價活動?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進行評價。2．將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容?！荆痢糠稀埃隆?，并有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質(zhì)量。4．18．3 提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4．18．3．1 【Ｃ】 醫(yī)學(xué)影像診斷報告及1．科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。時、規(guī)范，有審核制度2．影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。與流程。3．有提供影像報告時限要求。4．每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。5．診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，落實改進措施。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持?！荆痢糠稀埃隆?，并主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī) 師技術(shù)能力評價內(nèi)容。4．18．3．2 【Ｃ】 有重點病例隨訪與反1．有重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。饋制度，有疑難病例分2．有專人負責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會。析與讀片會。3．疑難病例分析與讀片會由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持?！荆隆糠稀埃谩保⒂兄攸c病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料?！荆痢糠稀埃隆?，并通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量。疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室 80%人員。4．18．4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。4．18．4．1 【Ｃ】 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期1．有放射安全管理相關(guān)制度與落實措施。檢測、放射安全管理等2．有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科3．有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。通過環(huán)境評估。4．在影像檢查室門口設(shè)臵電離輻射警告標志。5．醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．有定期放射設(shè)備、場所檢測報告并對超過標準的設(shè)備或場所及時處理的完 整資料。2．有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3．有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。4．有專人負責(zé)安全管理工作。5．有落實相關(guān)制度的具體措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有專人負責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進安全管理。4．18．4．2 【Ｃ】 有受檢者和工作人員1．有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。防護措施。2．有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。3．影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計。4．影像科人員按照規(guī)定每年進行健康檢查。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進行防護。2．有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓(xùn)。3．有專人負責(zé)對放射劑量計進行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。4．有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標原因的改進措施?！荆痢糠稀埃隆保?1．有員工定期進行放射安全防護培訓(xùn)證書或資料。2．有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。4．無放射安全（不良）事件。4．18．4．3 【Ｃ】 制定放射安全事件應(yīng)1．有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。急預(yù)