【正文】 器材，材。2．各專業(yè)組齊全、設(shè)臵合理，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。4．18．1．2 【Ｃ】 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)1．醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。2．ＣＴ、ＭＲ提供 247 天的急診檢查服務(wù)?？傻怯洠稀斗派湓\2．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。符合率≥90%。（不良）事件報告。具，負責本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作?！綛】符合“C”，并 對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進行綜合演練。（不良）事件?！続】符合“B”，并 有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進安全管理。制度。%人員。制度?！綛】符合“C”，并，總結(jié)分析，落實改進措施。規(guī)范?！綛】符合“C”，并 ，定期對圖像質(zhì)量進行評價。【A】符合“B”，并 根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責和技術(shù)操作規(guī)范進行完善和修訂。 【C】 。與支援的機制與流程?！続】符合“B”，并 1科主任為主任醫(yī)師，具有較強的學(xué)術(shù)影響力。備醫(yī)療技術(shù)人員。、MRI提供247天的急診檢查服務(wù)。記，符合《，能滿足臨床需要。 1．查看運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理的情況。 1．查看開展質(zhì)量與安全管理的工作方案及落實情況。 1．查看科室質(zhì)量與安全檢查管理組織設(shè)置、人員資質(zhì)及工作開展情況。2．現(xiàn)場考核普通放射、CT各1名工作人員對相關(guān)的知曉度。 1．查看相關(guān)人員放射安全防護培訓(xùn)證書或資料。 1．現(xiàn)場檢查影像檢查前醫(yī)務(wù)人員是否主動告知輻射對健康的影響，并指導(dǎo)受檢者進行防護。查看每季一次的常規(guī)安全檢查、持續(xù)改進的情況。 1．查看放射設(shè)備、場所檢測報告并及處理資料。2．查看醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測的制度和措施。 1．查看對重點病例隨訪分析、評價及改進措施。 1．查看重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。 1．查看診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。 1．查看圖像質(zhì)量評價小組每月至少一次的評價活動記錄。 查閱設(shè)備校正和維修的記錄資料。4．17．2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。 1．查看培訓(xùn)資料，并現(xiàn)場考核35人熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程的程度及緊急搶救的能力。2．查看所有從業(yè)人員的資質(zhì)(執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、執(zhí)業(yè)護士證、放射工作人員證及大型醫(yī)用設(shè)備上崗證等)。1．實地查看各類影像檢查的編碼情況。3．抽查近6個月來放射、超聲等專業(yè)24 小時急診醫(yī)技人員值班表。第一篇：二甲醫(yī)院評審細則之醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進涉及的條款索引二甲醫(yī)院評審細則之醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進涉及的條款索引 概括：一、評審標準：共計五大類，17小類二、評價要點：（共81項）均按C、B、A三個等級劃分細則三、評審方法：（共71項）查看情況、記錄和資料等59項，實地或現(xiàn)場查看，實地或現(xiàn)場檢查7項，抽查情況5項，現(xiàn)場考核及考核6項，各種記錄、資料、措施、制度、規(guī)范、流程、報告、檔案等共61項，培訓(xùn)資料2項，內(nèi)容：4．17．1醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CＴ等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。 1．查看服務(wù)項目、時限的規(guī)定及公示情況。2．實地檢查ＰＡCＳ系統(tǒng)運行、在線查詢及存儲功能。 查看各專業(yè)組設(shè)置及人員梯隊結(jié)構(gòu)情況。2．查看與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。 查看規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、人員崗位職責及質(zhì)量控制指標的建立情況。 檢查是否有專人負責及其工作記錄。2．查看相關(guān)考核資料。2．抽查10份診斷報告，看報告書寫、審核出具報告人的資質(zhì)報告時限。2．查看疑難病例分析與讀片會記錄（應(yīng)記錄讀片會主持人和參加人姓名、職稱，主要內(nèi)容等）。2．核查參加疑難病例分析與讀片會人員的比例。3．查看放射廢物處理的規(guī)定及執(zhí)行情況。2．查看對放射廢物的處理登記和監(jiān)管記錄。 1．實地查看放射防護器材與個人防護用品、個人放射劑量計的配備及使用情況。2．查看對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法的培訓(xùn)資料。2．查看相關(guān)人員放射防護檔案與健康檔案。 查看放射安全事件應(yīng)急演練記錄。2．查看要點4中的有關(guān)質(zhì)量與安全管理與質(zhì)量控制方面的資料。2．查看大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計與分析資料。2．查看考核資料。規(guī)定》，取得《、超聲檢查提供24小時7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)?！続】符合“B”，并 ，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。隊結(jié)構(gòu)合理。具備副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱?！続】符合“B”，并 ，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。和技術(shù)操作規(guī)范。 【C】 定期校正放射診療設(shè)備定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護，技術(shù)指標和安全、防護性及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指能符合有關(guān)標準與要求?！続】符合“B”，并 設(shè)備運行完好率在95%以上。【A】符合“B”，并 有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質(zhì)量。程。、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。讀片會。、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。境評估。對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護?！続】符合“B”，并 。、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責。 【C】 、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小小組，能夠用質(zhì)量管理工組。、崗位職責、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，CT、MRI檢查陽性率≥60%。4．18．1．1 【Ｃ】 醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療1．醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。1．有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)運行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3 年以上離線存儲功能?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，由具備副高以上專業(yè)技術(shù) 職稱人員負責。2．具有3名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，具備副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱。2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。4．18．2．1 【Ｃ】 建立健全各項規(guī)章制1．建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范?！荆隆糠稀埃谩保T工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認真遵守和執(zhí)行。要求。像質(zhì)量評價活動。4．18．3 提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。3．有提供影像報告時限要求。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。析與讀片會。疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室 80%人員。相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科3．有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有定期放射設(shè)備、場所檢測報告并對超過標準的設(shè)備或場所及時處理的完 整資料。5．有落實相關(guān)制度的具體措施。2．有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。2．有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓(xùn)。2．有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。2．有輻射損傷的具體處臵流程和規(guī)范。4．18．5 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。醫(yī)療質(zhì)量。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根據(jù)工作方案，開展質(zhì)量與安全管理，落實相關(guān)措施，有完整工作資料。第四篇： 醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進 評 審 標 準 評 價 要點 資料查閱 現(xiàn)場檢查 結(jié)果 醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT 等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)上月度醫(yī)學(xué)影像科開展的【范本展示】醫(yī)院應(yīng)提供檢查項目清單、數(shù)量與金X線攝影、X線造影、乳執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，額 腺X線檢查、CT、MRI常規(guī)檢查、CT、MRI血管成符合《放射診療管理規(guī)像等特殊檢查。具有移動式X光機。 提供247天的急診檢查服務(wù)。告回顧、在線查詢等基本功能。專業(yè)組設(shè)置至少包括頭崗證。【實地訪視】搶救藥品、器材，重點檢查提供急診影像服務(wù)和使用碘造影劑的場所。當事件發(fā)援的機制與流程。與臨床科室救援機制是否通暢，以10分鐘為時限。論。放射防護制度等。DR優(yōu)良率。規(guī)定期限內(nèi)，影像設(shè)備由 具備資質(zhì)的專業(yè)部門進行【C】 檢測的報告，其技術(shù)定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護，技術(shù)指標和安全、防護性指標和安全