【正文】 論。位職責，開展質量控制。標和安全、防護性能，并【B】符合“C”，并 符合有關標準與要求。 【C】 采用多種形式，開展圖像采取多種形式，開展圖像質量評價活動。有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”?！続】符合“B”，并 主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫(yī)師技術能力評價內容?！綛】符合“C”，并 有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。 【C】 ?！綛】符合“C”，并 、場所檢測報告并對超過標準的設備或場所及時處理的完整資料。護措施。、發(fā)放和監(jiān)測結果反饋、登記工作。預案并組織演練。能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。量。【B】符合“C”，并 ，開展質量與安全管理，落實相關措施，有完整工作資料。第三篇：醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進三級醫(yī)院評審細則十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進評審標準 評審要點 4．18．1 醫(yī)學影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲、核素成像等）部門設臵、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號；；），服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。診療服務滿足臨床需【Ｂ】符合“Ｃ”，并 要?！荆痢糠稀埃隆?，并 1．各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。員梯隊結構合理?！荆痢糠稀埃隆?，并 1．科主任為主任醫(yī)師，具有較強的學術影響力。機制與流程。4．18．2 建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價?？刂?。術指標和安全、防護性【Ｂ】符合“Ｃ”，并 能，并符合有關標準與1．有專職人員負責對設備進行定期校正和維護，并有記錄。4．18．2．3 【Ｃ】采用多種形式，開展圖采取多種形式，開展圖像質量評價活動?！荆痢糠稀埃隆保⒂性u價結果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質量。與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室每月對診斷報告質量進行檢查，總結分析，落實改進措施。饋制度，有疑難病例分2．有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會?！荆痢糠稀埃隆?，并通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量。檢測、放射安全管理等2．有醫(yī)學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。5．醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。4．有專人負責安全管理工作。防護措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．影像檢查前醫(yī)務人員主動告知輻射對健康的影響，指導受檢者進行防護?！荆痢糠稀埃隆保?1．有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。急預案并組織演練?！荆痢糠稀埃隆保?有演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。全管理，持續(xù)改進科室3．有質量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃，質量與安全指標。6．有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處臵規(guī)范和流程。2．質量與安全管理考核結果應用于科室和個人考核。放射科檢查項目，看是否 符合《放射診療許可證》所許可的診療科目。陰道、經(jīng)直腸超聲檢查）及超聲胃鏡等特殊檢查，應提供多項介入超聲診治服務。、時限規(guī)定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，定并公示 能遵循執(zhí)行。【實地訪視】PACS系統(tǒng)能滿足圖像瀏覽、報告書寫、報告審核、資料調閱、運行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲功能?！綜】 、技術人員和護士配備符合相關規(guī)范，滿足工作需要。；放射診斷科齊全的【B】符合“C”，并 執(zhí)業(yè)證和大型醫(yī)療設備上根據(jù)醫(yī)院功能任務與設備的種類設若干專業(yè)組，人員梯隊結構合理?！続】符合“B”，并 科主任為副主任醫(yī)師或以上人員。maintenance，預防性維護）素、阿托品、可拉明、洛科室有必要的緊急意外搶的記錄 貝林、氨茶堿、利多卡因、救用的藥品器材，相關人西地蘭、地塞米松、速尿、員具備緊急搶救能力，有多巴胺等（或為功能作用與臨床科室緊急呼救與支相似的藥物）。搶救技能 現(xiàn)場模擬急救過程。，并對搶救過程有記錄和討關討論的記錄文件。量與安全管理制度、設備各種規(guī)章制度、技術操作規(guī) 檢測與環(huán)境保護制度以及范、崗位職責、質量控制方案與指標。職責，開展質量控制。操作規(guī)范中體現(xiàn)。護,并有記錄?！続】符合“B”，并 設備運行完好率≥95%。采取多種形式，開展圖像質量評價活動。員技術能力評價的內容?！境椴椤?份病歷：【C】 醫(yī)學影像診斷報告書寫規(guī)查看診斷醫(yī)生的資格證、審核制度與流程。規(guī)范，有審核制度與流程。技術能力評價內容。任或副主任醫(yī)師以上人員主持。定期召開疑難病例分析與片會。%人員。測、放射安全管理等相關【實地訪視】。放射廢物處理登記和監(jiān)管 。改進安全管理。個人劑量監(jiān)測佩戴情況；ICU/CCU/SICU/重癥監(jiān)護室/。【實地訪視】查看《輻射 告知》張貼公示及檢查流【B】符合“C”，并 程中患者及家屬的輻射防，指導受檢者進行防護。進措施的記錄。【C】 放射安全事件應急預案。案并組織演練。 科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制 度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記 錄。案，教育、培訓計劃，質量與安全指標。蹤 醫(yī)療差錯事故的防范措施開展質量與安全管理，、檢查、處置規(guī)范和流程。設備檢查陽性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥ 60% ，符合率≥90%。管理考核結果應用于科室和個人考核。2．查看專業(yè)設置、服務項目開展情況。理規(guī)定》，取得《放【B】符合“C”，并1．查看服務項目、時限的規(guī)定及公示情況。足臨床需要。2．實地查看ＰＡCＳ系統(tǒng)運行、在線查詢及存儲功能。1．查看人員配備情況。術人員，人員梯隊查看各專業(yè)組設置及人員梯隊結構情況?！続】符合“B”，并科主任為副主任醫(yī)師或以上人員。1．科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經(jīng)過培訓，具備緊急搶救的藥品器材，相關人能力。室緊急呼救與支1．科室指定專人負責應急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質量保證。4．17．2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。章制度和技術操3．有質量控制指標。【A】 符合“B”，并 查看規(guī)章制度、崗位職責和技術操作規(guī)范修訂情況。療設備及其相關【B】符合“C”，并 查看是否有專人負責及其工作記錄。準與要求。采用多種形式，開【B】符合“C”，并 1．查看圖像質量評價小組每月至少一次的評價活動記展圖像質量評價1．有圖像質量評價小組，定期對圖像質量進行評價。容。4．17．3．1 【C】 1．查看診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。審核制度與流程?！綛】符合“C”，并 查看科室對診斷報告質量進行查看的記錄，及對存在的問科室每月對診斷報告質量進行查看，總結分析，落實改進措施。4．17．3．2 【C】 1．查看重點病例隨訪與反饋相關制度。難病例分析與讀3．有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會由放射科主任主持，有記錄。2．查看疑難病例分析讀片會資料的完整性。2．疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。2．查看醫(yī)學影像設備、場所定期檢測的制度和措施。4．查看電離輻射警告標志設置情況。5．醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。3．查看環(huán)評報告。4．有專人負責安全管理工作。4．17．4．2 【C】 1．實地查看放射防護器材與個人防護用品、個人放射劑有受檢者和工作1．有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。2．查看影像科人員放射防護檔案與健康檔案?！綛】符合“C”，并 1．現(xiàn)場檢查影像檢查前醫(yī)務人員是否主動告知輻射對健1．影像查看前醫(yī)務人員主動告知輻射對健康的影響，指導受檢者進行防護。方法的培訓資料?！続】符合“B”，并 1．查看相關人員放射安全防護培訓證書或資料。3．查看（不良）事件登記本。件應急預案并組2．有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范?！綛】符合“C”，并查看放射安全事件應急演練記錄。4．17．5科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。2．查看要點4中的有關質量與安全管理與質量控制方用質量管理工具，3．有質量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質量與安全指標。管理，持續(xù)改進科5．有醫(yī)療安全（不良）事件報告?！綛】符合“C”，并1．查看開展質量與安全管理的工作方案及落實情況。3．有醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%