【正文】 論。位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并【B】符合“C”，并 符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。 【C】 采用多種形式，開展圖像采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。【A】符合“B”，并 主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并 有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料。 【C】 ?！綛】符合“C”，并 、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整資料。護(hù)措施。、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。預(yù)案并組織演練。能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。量?！綛】符合“C”，并 ，開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。第三篇：醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 4．18．1 醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲、核素成像等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號(hào)；；），服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。診療服務(wù)滿足臨床需【Ｂ】符合“Ｃ”，并 要。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！荆痢糠稀埃隆?，并 1．科主任為主任醫(yī)師，具有較強(qiáng)的學(xué)術(shù)影響力。機(jī)制與流程。4．18．2 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)?？刂啤Ｐg(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性【Ｂ】符合“Ｃ”，并 能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與1．有專職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。4．18．2．3 【Ｃ】采用多種形式，開展圖采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)?！荆痢糠稀埃隆?，并有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。饋制度，有疑難病例分2．有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)?！荆痢糠稀埃隆?，并通過重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。檢測(cè)、放射安全管理等2．有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。5．醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。4．有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。防護(hù)措施?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。急預(yù)案并組織演練?！荆痢糠稀埃隆?，并 有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。全管理，持續(xù)改進(jìn)科室3．有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)。6．有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處臵規(guī)范和流程。2．質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。放射科檢查項(xiàng)目，看是否 符合《放射診療許可證》所許可的診療科目。陰道、經(jīng)直腸超聲檢查）及超聲胃鏡等特殊檢查，應(yīng)提供多項(xiàng)介入超聲診治服務(wù)。、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，定并公示 能遵循執(zhí)行?！緦?shí)地訪視】PACS系統(tǒng)能滿足圖像瀏覽、報(bào)告書寫、報(bào)告審核、資料調(diào)閱、運(yùn)行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲(chǔ)功能?！綜】 、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。；放射診斷科齊全的【B】符合“C”，并 執(zhí)業(yè)證和大型醫(yī)療設(shè)備上根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！続】符合“B”，并 科主任為副主任醫(yī)師或以上人員。maintenance，預(yù)防性維護(hù)）素、阿托品、可拉明、洛科室有必要的緊急意外搶的記錄 貝林、氨茶堿、利多卡因、救用的藥品器材，相關(guān)人西地蘭、地塞米松、速尿、員具備緊急搶救能力，有多巴胺等（或?yàn)楣δ茏饔门c臨床科室緊急呼救與支相似的藥物）。搶救技能 現(xiàn)場(chǎng)模擬急救過程。，并對(duì)搶救過程有記錄和討關(guān)討論的記錄文件。量與安全管理制度、設(shè)備各種規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī) 檢測(cè)與環(huán)境保護(hù)制度以及范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制方案與指標(biāo)。職責(zé)，開展質(zhì)量控制。操作規(guī)范中體現(xiàn)。護(hù),并有記錄?！続】符合“B”，并 設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%。采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容?！境椴椤?份病歷：【C】 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫規(guī)查看診斷醫(yī)生的資格證、審核制度與流程。規(guī)范，有審核制度與流程。技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。任或副主任醫(yī)師以上人員主持。定期召開疑難病例分析與片會(huì)。%人員。測(cè)、放射安全管理等相關(guān)【實(shí)地訪視】。放射廢物處理登記和監(jiān)管 。改進(jìn)安全管理。個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)佩戴情況；ICU/CCU/SICU/重癥監(jiān)護(hù)室/?！緦?shí)地訪視】查看《輻射 告知》張貼公示及檢查流【B】符合“C”，并 程中患者及家屬的輻射防，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。進(jìn)措施的記錄?！綜】 放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。案并組織演練。 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制 度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記 錄。案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)。蹤 醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施開展質(zhì)量與安全管理，、檢查、處置規(guī)范和流程。設(shè)備檢查陽性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥ 60% ，符合率≥90%。管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。2．查看專業(yè)設(shè)置、服務(wù)項(xiàng)目開展情況。理規(guī)定》，取得《放【B】符合“C”，并1．查看服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限的規(guī)定及公示情況。足臨床需要。2．實(shí)地查看ＰＡCＳ系統(tǒng)運(yùn)行、在線查詢及存儲(chǔ)功能。1．查看人員配備情況。術(shù)人員，人員梯隊(duì)查看各專業(yè)組設(shè)置及人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)情況?！続】符合“B”，并科主任為副主任醫(yī)師或以上人員。1．科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的藥品器材，相關(guān)人能力。室緊急呼救與支1．科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。4．17．2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。章制度和技術(shù)操3．有質(zhì)量控制指標(biāo)?！続】 符合“B”，并 查看規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范修訂情況。療設(shè)備及其相關(guān)【B】符合“C”，并 查看是否有專人負(fù)責(zé)及其工作記錄。準(zhǔn)與要求。采用多種形式，開【B】符合“C”，并 1．查看圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組每月至少一次的評(píng)價(jià)活動(dòng)記展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)1．有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。容。4．17．3．1 【C】 1．查看診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。審核制度與流程。【B】符合“C”，并 查看科室對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行查看的記錄，及對(duì)存在的問科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行查看，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。4．17．3．2 【C】 1．查看重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。難病例分析與讀3．有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)由放射科主任主持，有記錄。2．查看疑難病例分析讀片會(huì)資料的完整性。2．疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。2．查看醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)的制度和措施。4．查看電離輻射警告標(biāo)志設(shè)置情況。5．醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。3．查看環(huán)評(píng)報(bào)告。4．有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。4．17．4．2 【C】 1．實(shí)地查看放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品、個(gè)人放射劑有受檢者和工作1．有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。2．查看影像科人員放射防護(hù)檔案與健康檔案?！綛】符合“C”，并 1．現(xiàn)場(chǎng)檢查影像檢查前醫(yī)務(wù)人員是否主動(dòng)告知輻射對(duì)健1．影像查看前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。方法的培訓(xùn)資料?！続】符合“B”，并 1．查看相關(guān)人員放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。3．查看（不良）事件登記本。件應(yīng)急預(yù)案并組2．有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范?！綛】符合“C”，并查看放射安全事件應(yīng)急演練記錄。4．17．5科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。2．查看要點(diǎn)4中的有關(guān)質(zhì)量與安全管理與質(zhì)量控制方用質(zhì)量管理工具，3．有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。管理，持續(xù)改進(jìn)科5．有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告?！綛】符合“C”，并1．查看開展質(zhì)量與安全管理的工作方案及落實(shí)情況。3．有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%