【正文】 門診有條件的設(shè)婦、兒急門診。 □是□否⑶急診科入口應(yīng)當(dāng)通暢，有無障礙通道，方便輪椅、平車出入。 □是□否⑵設(shè)醫(yī)療區(qū)，包括：①分診處 □有□無 ②就診室 □有□無③治療室 □有□無 ④處置室 □有□無⑤搶救室 □有□無 ⑥觀察室 □有□無⑦急診手術(shù)室 □有□無 ⑧急診重癥監(jiān)護(hù)室 □有□無⑶設(shè)支持區(qū)，包括：①掛號 □有□無 ②各類輔助檢查部門 □有□無③藥房 □有□無 ④收費(fèi) □有□無⑷配備的儀器設(shè)備有：①心電圖機(jī) □有□無 ②心臟起搏/除顫儀 □有□無③心臟復(fù)蘇機(jī) □有□無 ④簡易呼吸器 □有□無⑤呼吸機(jī) □有□無 ⑥心電監(jiān)護(hù)儀 □有□無⑦負(fù)壓吸引器或有中心負(fù)壓吸引 □有□無 ⑧給氧設(shè)備 □有□無⑨洗胃機(jī) □有□無 ⑩便攜式超聲儀 □有□無○⒒ 床旁X線機(jī) □有□無⑸配備的急救器械有：①一般急救搬動、轉(zhuǎn)運(yùn)器械 □有□無②各種基本手術(shù)器械 □有□無⑹配備的急診通訊裝置有①電話 □有□無 ②對講機(jī) □有□無⑺設(shè)有搶救室。 □是□否：到急診科現(xiàn)場查看。 □是□否：到急診科現(xiàn)場查看。，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。 □是□否3. 急診科主任由副主任及以上醫(yī)師擔(dān)任 。 □是□否：查看急診醫(yī)護(hù)人員配置情況；【B】符合“C”，并%。 □是□否%。（1年以上）的急診護(hù)士不少于在崗的護(hù)士80%?！綜】，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。 □有□無、急診護(hù)士經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練。資料查閱：查看相關(guān)資料。 □是□否無畢業(yè)三年以下護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)。 □是□否急診科護(hù)士的技能評價與再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過2年，有記錄。、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。（含搶救）服務(wù)流程。 內(nèi)科 □是□否 外科 □是□否 藥學(xué)醫(yī)學(xué)影像（普通放射）　　　□是□否 臨床檢驗(yàn)　　　　　　　　　　　□是□否 資料查閱：查看相關(guān)資料 現(xiàn)場查看【B】符合“C”，并、兒科專業(yè)急診工作，提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。，提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)?！　跏恰醴?. 超聲科能提供“24小時7天”連貫不間斷急診服務(wù)?！　　　　　　　　? □是□否　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施得到落實(shí)。 □是□否“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。有首診負(fù)責(zé)制度。 □有□無急診病歷質(zhì)量評價結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個人的技能評價。 有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進(jìn) 追溯，開展質(zhì)量評價。 □有□無，提高搶救效率。、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。 □是□否、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。 □是□否查看資料 加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（2）2 級/B 級：危重病人。、分診工作。 □是□否。 □有□無。（演練）：現(xiàn)場查看急會診到位時間。⑵隨機(jī)抽查3－5份急診病歷；⑶查看病情交接記錄。 □有□無4. 急診與院內(nèi)各相關(guān)科室的信息對接。 □是□否：現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。，包括：⑴急性創(chuàng)傷 □有□無 ⑵急性心肌梗死 □有□無⑶急性心力衰竭 □有□無 ⑷急性腦卒中 □有□無⑸急性顱腦損傷 □有□無 ⑹急性呼吸衰竭 □有□無。：抽查重點(diǎn)病種相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員2－3名進(jìn)行訪談?！続】符合“B”，并職能部門對執(zhí)行急診留觀制度中存在問題，提出的改進(jìn)措施。 建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?！皟蓞^(qū)”。 □是□否。（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。：⑴搶救登記 □有□無 ⑵總結(jié)分析 □有□無⑶反饋 □有□無 ⑷改進(jìn)措施 □有□無 根據(jù)要求分區(qū)合理 □是□否 主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 □是□否 ：查看相關(guān)證明材料。 □是□否：查看相關(guān)記錄與資料。危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。 □有□無需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\。%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\。，嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。 □有□無會診記錄完整。□是□否 開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度?！都痹\科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 □是□否現(xiàn)場查看查閱資料【A】符合“B”，并急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。 □是□否，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。 □是□否抽查35人進(jìn)行考核查閱資料【A】符合“B”，并急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。【C】、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。 □有□無有工作記錄。，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 □有□無查閱資料【A】符合“B”，并，對急診質(zhì)量與安全有評價、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄。 □有□無對急診質(zhì)量與安全有評價。 □是□否查閱資料四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評價要素檢查方法依據(jù) 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。 □有□無。 □有□無：查看相關(guān)資料。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。，并能履職。 □是□否⑵院內(nèi)急會診10分鐘內(nèi)到位?！綛】符合“C”，并制度與流程規(guī)定危重患者及時辦理入院手續(xù)。，并有：⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無⑶督查反饋 □有□無 ⑷改進(jìn)措施 □有□無。、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷。 □是□否：現(xiàn)場查看。 ，并有：⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無⑶反饋 □有□無 ⑷改進(jìn)措施 □有□無：查看相關(guān)證明材料。 □是□否⑵獲取患者或近親屬的知情同意?！跏恰醴瘢孩挪榭崔D(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程。【A】符合“B”，并，近三年呈上升勢態(tài)。 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。，保障診療的連續(xù)性。職能部門對上述工作進(jìn)行督查，并有：⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無⑶反饋 □有□無 ⑷改進(jìn)措施 □有□無資料查閱：查看相關(guān)資料。（醫(yī)務(wù)科、防保科、信息科、護(hù)理部、臨床科室）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。 □有□無。，不斷提高隨訪率。 □是□否。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評價要素檢查方法依據(jù) 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。 □有□無。：抽23名相關(guān)人員進(jìn)行訪談。 □有□無?！綜】。 □是□否。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。⑵查閱病歷資料?！綜】，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。 □是□否：對23名患者進(jìn)行訪談。，并有：⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無⑶反饋 □有□無 ⑷改進(jìn)措施 □有□無：查看相關(guān)資料。六、保障患者合法權(quán)益評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評價要素檢查方法依據(jù) 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時，能提供不同的診療方案。 □有□無。：抽查3－5名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談。 □是□否?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。（臨床科室、醫(yī)務(wù)科）向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。：⑴病情和醫(yī)療措施 □是□否 ⑵需要實(shí)施手術(shù) □是□否⑶特殊檢查 □是□否 ⑷特殊治療 □是□否⑸醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) □是□否 ⑹替代醫(yī)療方案 □是□否：⑴取得其書面同意 □是□否 ⑵說明內(nèi)容應(yīng)有記錄 □是□否?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 □是□否：查看相關(guān)證明材料。 □有□無。⑵查看全程管理的相關(guān)資料。⑵查看監(jiān)督部門的督查記錄。⑵查看監(jiān)督部門的監(jiān)管評價與整改措施。【C】。，有⑴相關(guān)制度 □有□無 ⑵具體措施 □有□無，有⑴相關(guān)制度 □有□無 ⑵具體措施 □有□無，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。：對2－3名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談。； □是□否?！続】符合“B”，并有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。（臨床科室、醫(yī)務(wù)科）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)