【正文】 度，遵照實(shí)施并記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī) 師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。4．18．3．1 【Ｃ】 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及1．科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。2．每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。度和技術(shù)操作規(guī)范，落2．有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。4．18．1．3 【Ｃ】 科室有必要的緊急意科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器外搶救用的藥品器材，材。4．18．1．2 【Ｃ】 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)1．醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要?？傻怯?，符合《放射診2．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。（不良）事件報(bào)告?！綛】符合“C”，并 對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。制度。制度。規(guī)范。 【C】 ?！続】符合“B”，并 1科主任為主任醫(yī)師，具有較強(qiáng)的學(xué)術(shù)影響力。、MRI提供247天的急診檢查服務(wù)。 1．查看運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理的情況。 1．查看科室質(zhì)量與安全檢查管理組織設(shè)置、人員資質(zhì)及工作開展情況。 1．查看相關(guān)人員放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。查看每季一次的常規(guī)安全檢查、持續(xù)改進(jìn)的情況。2．查看醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)的制度和措施。 1．查看重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。 1．查看圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組每月至少一次的評(píng)價(jià)活動(dòng)記錄。4．17．2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。2．查看所有從業(yè)人員的資質(zhì)(執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、執(zhí)業(yè)護(hù)士證、放射工作人員證及大型醫(yī)用設(shè)備上崗證等)。3．抽查近6個(gè)月來(lái)放射、超聲等專業(yè)24 小時(shí)急診醫(yī)技人員值班表。 1．查看服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限的規(guī)定及公示情況。 查看各專業(yè)組設(shè)置及人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)情況。 查看規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、人員崗位職責(zé)及質(zhì)量控制指標(biāo)的建立情況。2．查看相關(guān)考核資料。2．查看疑難病例分析與讀片會(huì)記錄（應(yīng)記錄讀片會(huì)主持人和參加人姓名、職稱，主要內(nèi)容等）。3．查看放射廢物處理的規(guī)定及執(zhí)行情況。 1．實(shí)地查看放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品、個(gè)人放射劑量計(jì)的配備及使用情況。2．查看相關(guān)人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。2．查看要點(diǎn)4中的有關(guān)質(zhì)量與安全管理與質(zhì)量控制方面的資料。2．查看考核資料。【A】符合“B”，并 ，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。具備副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱。和技術(shù)操作規(guī)范?！続】符合“B”，并 設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。程。讀片會(huì)。境評(píng)估。【A】符合“B”，并 。 【C】 、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小小組，能夠用質(zhì)量管理工組。大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，CT、MRI檢查陽(yáng)性率≥60%。1．有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，由具備副高以上專業(yè)技術(shù) 職稱人員負(fù)責(zé)。2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。3．有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。析與讀片會(huì)。相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科3．有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。5．有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。2．有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。2．有輻射損傷的具體處臵流程和規(guī)范。醫(yī)療質(zhì)量。第四篇： 醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要點(diǎn) 資料查閱 現(xiàn)場(chǎng)檢查 結(jié)果 醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT 等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。具有移動(dòng)式X光機(jī)。告回顧、在線查詢等基本功能。專業(yè)組設(shè)置至少包括頭崗證。當(dāng)事件發(fā)援的機(jī)制與流程。論。DR優(yōu)良率。有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組組成及【B】符合“C”，并 X線檢查的曝光指數(shù)，攝 采用多種形式，開展圖像職責(zé)文檔 ，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。范、審核制度與流程 執(zhí)業(yè)證及上崗證?！綜】 重點(diǎn)病例隨訪與反饋的內(nèi) 。讀片會(huì)的記錄資料，由科主【個(gè)案追蹤】根據(jù)疑難病任或副主任醫(yī)師以上人員例讀片會(huì)記錄本，隨機(jī)抽【A】符合“B”，并 主持，參加人數(shù)達(dá)80%。放射廢物處理的情況；電制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 資料查閱 現(xiàn)場(chǎng)檢查 結(jié)果 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制 度，遵照實(shí)施并記錄。護(hù)。和規(guī)范?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)及具備資 【C】 質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。第五篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,十七醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn) 評(píng)審方法 4．17．1醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CＴ等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。射診療許可證》，1．有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成查看并出具報(bào)告，2．查20份報(bào)告單，看服務(wù)項(xiàng)目和完成時(shí)限情況。2．醫(yī)院設(shè)有ＰＡCＳ系統(tǒng)，運(yùn)行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲(chǔ)功能。【B】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2．查看與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?！綜】 查看規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、人員崗位職責(zé)及質(zhì)量控制4．17．2．1 1．建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上?！続】符合“B”，并查看對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果分析與改進(jìn)措施。3．有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。有重點(diǎn)病例隨訪1．有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度?！続】符合“B”，并 1．查看對(duì)重點(diǎn)病例隨訪分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。定期檢測(cè)、放射安2．有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施?！綛】符合“C”，并 1．查看放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并及處理資料。5．有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。3．影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。4．有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。3．無(wú)放射安全（不良）事件。對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。面的資料。1．開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。2．質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。抽查2．大型Ｘ線設(shè)備查看陽(yáng)性率≥50%，CＴ查看陽(yáng)性率≥60%，X線設(shè)備檢查、CT檢查報(bào)告單各50份，統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性率。3．查看醫(yī)療安全（不良）事件登記和報(bào)告情況。有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。范等資料。4．查看對(duì)放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和改進(jìn)措施。4．影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康查看。有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全查看，并根據(jù)查看結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。資料。全管理等相關(guān)制3．有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。2．核查參加疑難病例分析與讀片會(huì)人員的比例。人和參加人姓名、職稱，主要內(nèi)容等）。5．診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名。4．17．3及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。查看開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)的形式和記錄。定期校正放射診護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。建立健全各項(xiàng)規(guī)2．有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。能力，有與臨床科【A】符合“B”，并 1．查看應(yīng)急演練記錄，并現(xiàn)場(chǎng)查看應(yīng)急管理工作情況。查看科主任及格專業(yè)組負(fù)責(zé)人的專業(yè)技術(shù)任職資格。3．醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢。3．抽查近6個(gè)月CＴ24小時(shí)急診值班情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診取得《放射診療許可證》。大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)的記錄資料，≥50%，CT檢查陽(yáng)性率≥60%。室的質(zhì)量與安全管理具體工作 質(zhì)量與安全管理工作方 ，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。放、記錄告知檢測(cè)數(shù)據(jù) 。保障醫(yī)患防護(hù)需要； 科室患者輻射防護(hù)制度 ，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。環(huán)境評(píng)估報(bào)告【B】符合“C”，并 、 資料。臨床資料及病理結(jié)果，核實(shí)與科室記錄是否一致。定期召開疑難病例分析與 讀片會(huì)的記錄資料。（普通報(bào)告精確到“時(shí)”， 急診報(bào)告精確到“分”），報(bào)告時(shí)限是否符合要求醫(yī)學(xué)