【正文】 影像診斷報告及時、（住院病人平診報告時間不超過48小時，有審核醫(yī)師簽名。增強掃描方法，后處理方法正確性；MR掃描偽影，信號均勻度，對比度、分辨率，檢查序列適當(dāng)性，關(guān)鍵性診斷細(xì)節(jié)顯示 圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入。護(hù)均落實到人。技術(shù)等）【A】符合“B”，并 本次評審要求，已經(jīng)在規(guī)根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)范進(jìn)行完善和修訂?！痉侗菊故尽繎?yīng)包括集體 讀片會診制度、報告簽發(fā)與復(fù)核制度、重點和疑難【C】 病例隨訪與反饋制度、?！倦S機抽查】護(hù)士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉培訓(xùn)【B】符合“C”，并 情況，緊急搶救流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的 械與藥品的使用，并演練能力。頸、肌骨、心胸、腹部和 乳腺專業(yè)組；超聲科齊全的專業(yè)組設(shè)置至少包括腹部、心臟、婦產(chǎn)專業(yè)組；合理的科室人員梯隊?wèi)?yīng)包括老中青年齡段和高中初級職稱人員。像質(zhì)量和在線存儲。像檢查醫(yī)囑開具、登記、【B】符合“C”，并 明確的服務(wù)項目、時限規(guī)檢查與報告時間。月中任意三天已完成的取得《放射診療許可證》。5．有醫(yī)療安全（不良）事件報告?！荆隆糠稀埃谩?，并對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。4．有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。4．18．4．2 【Ｃ】 有受檢者和工作人員1．有完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。4．在影像檢查室門口設(shè)臵電離輻射警告標(biāo)志?！荆隆糠稀埃谩?，并有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。5．診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。2．將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容。4．18．2．2 【Ｃ】 定期校正放射診療設(shè)定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和備及其相關(guān)設(shè)備的技安全、防護(hù)性 能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。2．患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。3．科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格。3．有完善的ＰＡＣＳ系統(tǒng)?！続】符合“B”，并 ，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。理，教育、培訓(xùn)計劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。 【C】 。 【C】 ，保障醫(yī)患防護(hù)需要?！続】符合“B”，并 ，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。有審核醫(yī)師簽名。質(zhì)量評價活動?！綛】符合“C”，并 員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。搶救用的藥品器材，相關(guān)【B】符合“C”，并 人員具備緊急搶救能力，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的有與臨床科室緊急呼救能力。 【C】 、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。 【C】 ，符合《放射診療管理規(guī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登定》，取得《放射診療許可證》。4．查看醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。 1．查看放射安全事件應(yīng)急預(yù)案、輻射損傷處置流程和規(guī)范等資料。3．現(xiàn)場查看受檢者的防護(hù)措施和執(zhí)行情況。5．查看對醫(yī)學(xué)影像科環(huán)境評估的資料。2．查看疑難病例分析讀片會資料的完整性。4．17．3及時提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。 查看規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范修訂情況。 查看搶救預(yù)案及搶救藥品器材配備情況。3．抽查近6個月CＴ24小時急診值班情況。 1．查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目登記和《放射診療許可證》。3．查看3個臨床科室的醫(yī)生工作站影像資料的調(diào)閱情況。 1．查看應(yīng)急演練記錄，并現(xiàn)場查看應(yīng)急管理工作情況。 現(xiàn)場檢查設(shè)備運行情況。 查看科室對診斷報告質(zhì)量進(jìn)行查看的記錄，及對存在的問題的改進(jìn)措施。4．17．4有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。3．查看環(huán)評報告。3．查看放射劑量計監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和改進(jìn)措施。 查看總結(jié)分析報告及落實整改措施的資料。抽查X線設(shè)備檢查、CT檢查報告單各50份，統(tǒng)計陽性率。許可證》，提供診療服務(wù)【B】符合“C”，并 滿足臨床需要?！綛】符合“C”，并，由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職稱人員負(fù)責(zé)。，并對搶救過程有記錄和討論。標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并【B】符合“C”，并 符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度?！続】符合“B”，并 主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容。 【C】 。護(hù)措施。預(yù)案并組織演練。量。第三篇：醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)三級醫(yī)院評審細(xì)則十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 4．18．1 醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲、核素成像等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號；；），服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理?！荆痢糠稀埃隆?，并 1．科主任為主任醫(yī)師，具有較強的學(xué)術(shù)影響力。4．18．2 建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性【Ｂ】符合“Ｃ”，并 能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與1．有專職人員負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室每月對診斷報告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并通過重點病例隨訪分析評價，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。5．醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。防護(hù)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料?！荆痢糠稀埃隆?，并 有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實。6．有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處臵規(guī)范和流程。放射科檢查項目，看是否 符合《放射診療許可證》所許可的診療科目。、時限規(guī)定并公示，普通項目當(dāng)日完成檢查并出具報告，定并公示 能遵循執(zhí)行?！綜】 、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要?！続】符合“B”，并 科主任為副主任醫(yī)師或以上人員。搶救技能 現(xiàn)場模擬急救過程。量與安全管理制度、設(shè)備各種規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī) 檢測與環(huán)境保護(hù)制度以及范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制方案與指標(biāo)。操作規(guī)范中體現(xiàn)?！続】符合“B”，并 設(shè)備運行完好率≥95%。員技術(shù)能力評價的內(nèi)容。規(guī)范，有審核制度與流程。任或副主任醫(yī)師以上人員主持。%人員。放射廢物處理登記和監(jiān)管 。個人劑量監(jiān)測佩戴情況；ICU/CCU/SICU/重癥監(jiān)護(hù)室/。進(jìn)措施的記錄。案并組織演練。案，教育、培訓(xùn)計劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)。設(shè)備檢查陽性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥ 60% ，符合率≥90%。2．查看專業(yè)設(shè)置、服務(wù)項目開展情況。足臨床需要。1．查看人員配備情況?！続】符合“B”，并科主任為副主任醫(yī)師或以上人員。室緊急呼救與支1．科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。章制度和技術(shù)操3．有質(zhì)量控制指標(biāo)。療設(shè)備及其相關(guān)【B】符合“C”，并 查看是否有專人負(fù)責(zé)及其工作記錄。采用多種形式，開【B】符合“C”，并 1．查看圖像質(zhì)量評價小組每月至少一次的評價活動記展圖像質(zhì)量評價1．有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價。4．17．3．1 【C】 1．查看診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程?！綛】符合“C”，并 查看科室對診斷報告質(zhì)量進(jìn)行查看的記錄，及對存在的問科室每月對診斷報告質(zhì)量進(jìn)行查看，總結(jié)分析，落實改進(jìn)措施。難病例分析與讀3．有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會由放射科主任主持，有記錄。2．疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。4．查看電離輻射警告標(biāo)志設(shè)置情況。3．查看環(huán)評報告。4．17．4．2 【C】 1．實地查看放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品、個人放射劑有受檢者和工作1．有完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要?！綛】符合“C”，并 1．現(xiàn)場檢查影像檢查前醫(yī)務(wù)人員是否主動告知輻射對健1．影像查看前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)?！続】符合“B”，并 1．查看相關(guān)人員放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。件應(yīng)急預(yù)案并組2．有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。4．17．5科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。管理，持續(xù)改進(jìn)科5．有醫(yī)療安全（不良）事件報告。3．有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率