【正文】 ），負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。應(yīng)急辦【B】符合“C”，并 　醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案及流程。 （應(yīng)急辦負(fù)總責(zé)）、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。 （醫(yī)務(wù)科、信息科負(fù)責(zé)），按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。禁煙宣傳材料、督查記錄、有戒煙標(biāo)志、戒煙工作方案。記錄文件。門診部、防疫站、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。院務(wù)部【B】符合“C”，并 　　。醫(yī)務(wù)科三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)職能分工支撐材料，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 藥劑科?！　綜】　　按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。住院信息化管理平臺、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。各專業(yè)診療指南、操作規(guī)范、工作流程、醫(yī)護(hù)技等質(zhì)量管理方案。 （醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)）。 院務(wù)部【A】符合“B”，并　預(yù)約診療、臨床路徑、內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革等。 ?。?）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。工程人員明細(xì)及比例。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件。　3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）?！荆谩?　　臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。科室設(shè)置情況（醫(yī)院執(zhí)業(yè)證副本），承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。院務(wù)部?。?0%。院務(wù)部。　　 【C】　等級批準(zhǔn)文件 2 提供相關(guān)數(shù)據(jù)醫(yī)院的功能，任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。%，病房護(hù)士與床位數(shù)之比≥:1。統(tǒng)計室5. 保持適宜的床位使用率≤93%。設(shè)備科、院務(wù)部醫(yī)務(wù)科相關(guān)設(shè)備名單、人員名單（醫(yī)療、護(hù)理）現(xiàn)場查看。醫(yī)務(wù)科≥30%。、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。醫(yī)務(wù)科（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。院務(wù)部、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科科室設(shè)置、人員編制名單。門診部【Ａ】符合“Ｂ”，并 　質(zhì)控中心、重點(diǎn)科室文件資料。保障基本醫(yī)療服務(wù)的制度與規(guī)范。相關(guān)材料。 【C】 　規(guī)范化培訓(xùn)制度培訓(xùn)計劃及實(shí)施方案?！綜】　　將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項目。有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)。 （門診部負(fù)總責(zé)）。 門診部，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。 監(jiān)管記錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。門診部≤3%。醫(yī)師晉升管理規(guī)定（見紅頭文）近三年無指令計劃。（門診部負(fù)總責(zé)）、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。醫(yī)務(wù)科（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)?！　綜】 　　開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?！　∷?、應(yīng)急管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)職能分工支撐材料、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。響應(yīng)機(jī)制（并入防控預(yù)案）應(yīng)急辦。 應(yīng)急辦　，有成效（用案例說明）。 應(yīng)急辦。、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 （應(yīng)急辦負(fù)總責(zé)）組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)。節(jié)假日及夜間應(yīng)急預(yù)案（可并入總預(yù)案或部門預(yù)案），明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體的急能力。、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件?，F(xiàn)場提問。見應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急辦、后勤服務(wù)部。主管部門監(jiān)管記錄。科教科醫(yī)資力量人員名單。科教科山東醫(yī)專非隸屬附屬醫(yī)院文件?？平炭?。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部　%以上。 科教科、條件與設(shè)施。　、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，加強(qiáng)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預(yù)防工作。　【B】符合“C”，并 　　，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。 ?。?）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。 　（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個?！　　綛】符合“C”，并 　　用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：　?。?）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。 門診部。現(xiàn)場提問。門診部【A】符合“B”，并 　預(yù)約比例登記分析。門診部具體措施、績效考評和分配制度現(xiàn)場提問，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。門診部　，有規(guī)范，有流程。（門診部負(fù)總責(zé)） 、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費(fèi)，門診標(biāo)識要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。門診部【A】符合“B”，并　分析評價記錄門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進(jìn)門診工作。門診部，幫助患者有效就診。 （門診部負(fù)總責(zé)）。 門診部門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 見快速實(shí)施的程序與措施。（門診部負(fù)責(zé)）。 急診科、后勤部實(shí)地查看現(xiàn)場提問科室設(shè)置及人員排班、實(shí)地查看。 護(hù)理部。院務(wù)部?。?年以上）的急診護(hù)士不少于在崗的護(hù)士80%。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，有記錄。門診部（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。門診部首診負(fù)責(zé)制（見匯編）現(xiàn)場提問各種急診病歷記錄急診病歷管理及評價記錄轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制120急救記錄等、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。 （門診部負(fù)責(zé)、醫(yī)務(wù)科協(xié)助）。 　【C】　　加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。急診科，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。急診科【A】符合“B”，并 　分析評價記錄職能部門對執(zhí)行急診留觀制度中存在問題，提出的改進(jìn)措施。門診部（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科急診搶救會診有關(guān)制度（匯編）提供病歷資料，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診（抽查住院病歷證實(shí)，下同）?！　綜】　　儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。 （ 門診部、設(shè)備科負(fù)責(zé)），方便查詢。急診科、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。急診科【A】符合“B”，并　相關(guān)記錄嚴(yán)重程度評估制度持續(xù)改進(jìn)記錄，對急診質(zhì)量與安全有評價、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計數(shù)據(jù)的記錄。護(hù)理部、門診部、醫(yī)務(wù)科，并告知患者原因和處理方案。（門診部負(fù)總責(zé)）、便捷的入院制度與流程。住院處、客服部、門診部、護(hù)理部【A】符合“B”，并　督導(dǎo)檢查記錄職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度?？头俊続】符合“B”，并 　對比分析記錄持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。醫(yī)保辦、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)保辦、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)保辦【A】符合“B”，并　前后分析記錄、上級表彰文件持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。醫(yī)務(wù)科、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并　督導(dǎo)檢查記錄職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并 　患者參與記錄監(jiān)督記錄、授權(quán)委托人充分參與診療決策。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部培訓(xùn)記錄實(shí)地查看知情同意書，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。客戶服務(wù)部、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施?？蛻舴?wù)部【A】符合“B”，并 　會議記錄前后對比分析記錄，患者滿意度調(diào)查，各科科主任均應(yīng)參加通報會。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并 　建立發(fā)言人制度 前后對比分析記錄?？蛻舴?wù)部【A】符合“B”，并 　歸檔資料 、定期分析報告定期對投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室?？蛻舴?wù)部?？头繉?shí)地查看、現(xiàn)場提問醫(yī)院就診指南、有醫(yī)院就診平面圖、有醫(yī)院服務(wù)標(biāo)示患者權(quán)利介紹資料（上墻）4實(shí)地查看，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識?？头?。后勤部負(fù)責(zé)、客戶服務(wù)部）【B】符合“C”，并　實(shí)地查看根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標(biāo)識?？头浚∪藵M意度提高。客服部（如殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）。 （醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。【C】 　　根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)務(wù)科、地點(diǎn)、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序?？蛻舴?wù)部【C】　　妥善處理醫(yī)療糾紛?？蛻舴?wù)部。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【B】符合“C”，并 　督導(dǎo)檢查記錄相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。 醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并 　檔案資料監(jiān)管評價用于持續(xù)改進(jìn)的工作記錄實(shí)驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。 醫(yī)務(wù)科（臨床人體試驗）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。醫(yī)務(wù)科、使用易懂語言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。 【C】　　患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。收費(fèi)管理科，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。醫(yī)保辦，公示基本醫(yī)療保障支付項目。 【C】 　　有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，方便患者就醫(yī)。（客服部負(fù)總責(zé)）。 （護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)），實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機(jī)。　【C】　　在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)務(wù)科、急診科、住院處，并能履職。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并　服務(wù)流程培訓(xùn)與再培訓(xùn)制度與記錄督查工作記錄，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。 急診科、外科，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 （急診科負(fù)責(zé)，門診部監(jiān)管）、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。門診部%（一年內(nèi)，下同）。設(shè)備科、藥劑科、急診科設(shè)備儀器藥品清單。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并　抽查病歷監(jiān)督記錄，需急診會診患者80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診。醫(yī)務(wù)科，措施落實(shí)到位。門診部，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 門診部“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。急診科【A】符合“B”，并 　分析評價記錄職能部門對存在問題提出的改進(jìn)措施，得到落實(shí)。門診部急診檢診、分診制度急診病人分級培訓(xùn)記錄，共分為四級：急診科（1）1級/A級：瀕危病人。醫(yī)務(wù)科、門診部、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。門診部。門診部、設(shè)備科，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。 （門診部負(fù)總責(zé)）（含搶救）服務(wù)流程。 （醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部），能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。　，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。門診部、醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并　實(shí)地查看急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診