【正文】 、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂?！綛】符合“C”，并 ，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)?！綛】符合“C”，并，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。%人員?！続】符合“B”，并 有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。（不良）事件。具，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。符合率≥90%。2．ＣＴ、ＭＲ提供 247 天的急診檢查服務(wù)。2．各專業(yè)組齊全、設(shè)臵合理，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。4．每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。3．疑難病例分析與讀片會(huì)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。通過(guò)環(huán)境評(píng)估?！荆痢糠稀埃隆?，并有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。3．有專人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。3．各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。4．有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。1.《輻射安全許可證》2.《大【實(shí)地訪視】查看收費(fèi)項(xiàng) 型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》目，再到具體科室看收費(fèi)3.《放射診療許可證》，并項(xiàng)目檢查完成情況；從【C】 查看各證件的發(fā)放時(shí)間，符合《放射診療管理規(guī)定》,有效期及發(fā)放單位。上月度RIS數(shù)據(jù)，醫(yī)學(xué)影 線攝影、超聲檢查提供24小時(shí)7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)?！緦?shí)地訪視】，至少具備3年在線查詢。結(jié)構(gòu)合理。生時(shí)保證除顫儀5分鐘內(nèi)到場(chǎng)。 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行 質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。【隨機(jī)抽查】護(hù)士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉崗位【B】符合“C”，并 職責(zé)與技術(shù)操作規(guī)范性員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能（如頸椎和胸片的投照夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。每件設(shè)備的定期校正和維 。影位置；CT的檢查范圍、質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。影像報(bào)告時(shí)限的文件 度，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。容。取兩個(gè)病例，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。離輻射警告標(biāo)志 境評(píng)估。【實(shí)地訪視】完整的放射 【C】 防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)的記錄指定專人對(duì)劑量計(jì)收集、發(fā)、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作?！倦S機(jī)抽查】護(hù)士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉應(yīng)急 、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。室質(zhì)量與安全管理小組 科室質(zhì)量管理員,負(fù)責(zé)本科 ，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。和流程開(kāi)展質(zhì)量與安全管理的工【B】符合“C”，并 作資料 ，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。4．17．1．1 【C】 1．查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目登記和《放射診療許可醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)1．醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》,證》。提供診療服務(wù)滿能遵循執(zhí)行。3．查看3個(gè)臨床科室的醫(yī)生工作站影像資料的調(diào)閱情況。結(jié)構(gòu)合理。員具備緊急搶救2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。指標(biāo)的建立情況。4．17．2．2 【C】定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防查閱設(shè)備校正和維修的記錄資料。4．17．2．3 【C】 采取多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。4．每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。2．查看疑難病例分析與讀片會(huì)記錄（應(yīng)記錄讀片會(huì)主持與反饋制度，有疑2．有專人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。1．通過(guò)重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。3．查看放射廢物處理的規(guī)定及執(zhí)行情況。1．有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整2．查看對(duì)放射廢物的處理登記和監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并查看每季一次的常規(guī)安全檢查、持續(xù)改進(jìn)的情況。3．現(xiàn)場(chǎng)受檢者的防護(hù)措施和執(zhí)行情況。3．查看放射劑量計(jì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和改進(jìn)措施。4．17．4．3 【C】1．查看放射安全事件應(yīng)急預(yù)案、輻射損傷處置流程和規(guī)制定放射安全事1．有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。【A】符合“B”，并查看總結(jié)分析報(bào)告及落實(shí)整改措施的資料。開(kāi)展質(zhì)量與安全4．有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。2．查看大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)與分析資料?！続】符合“B”，并 1．查看運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理的情況。6．有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、查看、處置規(guī)范和流程。工作開(kāi)展情況。3．各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。2．查看相關(guān)人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。2．有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。人員防護(hù)措施。4．查看是否有專人負(fù)責(zé)安全管理工作及具體措施。5．查看對(duì)醫(yī)學(xué)影像科環(huán)境評(píng)估的資料。4．17．4．1 【C】 1．查看放射安全管理相關(guān)的制度和措施?！綛】符合“C”，并1．查看重點(diǎn)病例隨訪與反饋記錄?！続】符合“B”，并 查看主管職能部門監(jiān)督查看，追蹤評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)結(jié)果考核資職能部門有監(jiān)督查看，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技料。2．抽查10份診斷報(bào)告，看報(bào)告書寫、審核出具報(bào)告人的告及時(shí)、規(guī)范，有2．影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具?；顒?dòng)。和安全、防護(hù)性2．每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能作規(guī)程的知曉程度及執(zhí)行情況。援的機(jī)制與流程。4．17．1．3 【C】 科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。放射工作人員證及大型醫(yī)用設(shè)備上崗證等)?！続】符合“B”，并1．實(shí)地查看各類影像查看的編碼情況。3．抽查近6個(gè)月來(lái)放射、超聲等專業(yè)24 小時(shí)急診醫(yī)技人符合《放射診療管3．Ｘ線攝影、超聲查看提供24 小時(shí)7天的急診（包括床邊急診）查看服務(wù)。管理,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。規(guī)范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控有科室質(zhì)量與安全管理小制方案與指標(biāo)。行綜合演練并有記錄有演練或安全事件的總結(jié)【A】符合“B”，并 分析。健康檢查檔案 。有受檢者和工作人員防護(hù)。安全管理崗位職責(zé)有落實(shí)相關(guān)制度的具體措 。放射安全管理制度,安全防 【C】 護(hù),應(yīng)急預(yù)案,。有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制完整的資料應(yīng)含有臨床、【B】符合“C”，并 實(shí)驗(yàn)室、影像、病理和/或度，有疑難病例分析與讀有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料?！綛】符合“C”，并 科室診斷報(bào)告質(zhì)控記錄 科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。改進(jìn)措施的記錄。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 資料審閱 現(xiàn)場(chǎng)檢查 結(jié)果 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。 檢測(cè)結(jié)果是否符合國(guó)家標(biāo)定期校正放射診療設(shè)備及準(zhǔn)要求。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和 ?？剖抑付▽Ｈ素?fù)責(zé)的應(yīng)急【A】符合“B”，并 管理藥品及急救物品、有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。【范本展示】除顫儀、吸引器、氧氣、簡(jiǎn)易呼吸氣科室緊急意外搶救方案的囊、氣管切開(kāi)包、搶救推文件；PM（preventive 【C】 車?？剖胰藛T名冊(cè)、資質(zhì)、職稱、 職務(wù)、社會(huì)任職、專業(yè)組、【范本展示】合理的科室 衛(wèi)生技術(shù)人員類型，以及排人員梯隊(duì)?wèi)?yīng)包括老中青年根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備班表?！緦?shí)地訪視】RIS及PACS 系統(tǒng)中查看各影像檢查項(xiàng)【A】符合“B”，并 ，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。并應(yīng)提供定》，取得《放射診療許常規(guī)心臟、血管、腹部、,能滿足臨床需要。2．有大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型Ｘ線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥60%，3．有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。4．18．5．1 【Ｃ】 有科室質(zhì)量與安全管1．有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量理小組，能夠用質(zhì)量管與安全管理小組。4．無(wú)放射安全（不良）事件。3．影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。2．有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。4．18．4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制