【正文】 ................17(市場部牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部、客戶服務(wù)中心、信息科參與)二、門診流程管理.................................................................19(門診部牽頭，醫(yī)教科參與)三、急診綠色通道管理.............................................................21(醫(yī)教科牽頭，急診科、各醫(yī)技科室、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科、信息科參與)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理..................................................27(醫(yī)教科牽頭，各臨床科室、護(hù)理部參與)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理.........................................................29(醫(yī)保辦牽頭，信息科參與)六、保障患者合法權(quán)益............................................................30(醫(yī)教科牽頭，門診部、各臨床科室參與)七、投訴管理...................................................................32(客戶服務(wù)中心牽頭，醫(yī)教科參與)八、就診環(huán)境管理.................................................................34(市場部牽頭,門診部、總務(wù)科、院辦室參與)第三章 患者安全...............................................................36一、確立查對制度，識別患者身份....................................................36(門診部、急診科及各臨床科室牽頭)二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟..............................38(急診科、各臨床科室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部參與)三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤.....................40(各手術(shù)科室及手術(shù)室牽頭,醫(yī)教科、護(hù)理部參與)四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求...................................42(院感辦牽頭,護(hù)理部、醫(yī)教科參與)五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全.............................................43 1(藥劑科牽頭，各臨床科室參與)六、臨床“危急值”報(bào)告制度.......................................................45(各醫(yī)技科室牽頭，醫(yī)教科、信息科參與)七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生.......................................46(護(hù)理部牽頭，各臨床科室參與)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.......................................................47(護(hù)理部牽頭，各臨床科室參與)九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...................................................48(醫(yī)教科、護(hù)理部、客戶服務(wù)中心牽頭，急診科、門診部、各臨床科室參與)十、患者參與醫(yī)療安全.............................................................50(門診部、各臨床科室牽頭，醫(yī)教科參與)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)............................................51一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織.............................................................51(醫(yī)教科牽頭，門診部、護(hù)理部、各臨床科室參與)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................54(醫(yī)教科牽頭，門診部、各臨床科室、信息科參與)三、醫(yī)療技術(shù)管理.................................................................58(醫(yī)教科牽頭，各臨床科室、病案室參與)四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................61(醫(yī)教科牽頭，醫(yī)保辦、各臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、信息科參與)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................64(各臨床科室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、藥劑科、院感辦、信息科參與)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................71(各相關(guān)手術(shù)科室牽頭，醫(yī)教科參與)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................................76(麻醉科牽頭，醫(yī)教科、血庫參與)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................82(醫(yī)教科牽頭，ICU參與)九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................86(醫(yī)教科牽頭，院感辦、感染科參與)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................................90(中醫(yī)科牽頭，藥劑科，中藥房參與)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................92(康復(fù)科牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、設(shè)備科、總務(wù)科參與)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................95(各臨床科室牽頭，醫(yī)教科參與)十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn).................................................97(內(nèi)二科牽頭，總務(wù)科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)教科參與)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................101(藥劑科牽頭，護(hù)理部、醫(yī)教科、院感辦、總務(wù)科、信息科、藥房、藥庫參與)十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................113(檢驗(yàn)科、細(xì)菌室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦、設(shè)備科、信息科參與)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)........................................................122(病理科牽頭，院感辦、設(shè)備科、信息科參與)2十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................131(放射科、B超室、CT室牽頭，醫(yī)教科、藥劑科、設(shè)備科參與)十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................135(血庫牽頭，總務(wù)科、醫(yī)教科、藥劑科、設(shè)備科、院感辦、各用血科室參與)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................143(院感辦牽頭，設(shè)備科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)教科、信息科參與)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)....................................................150(血透室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦、設(shè)備科、總務(wù)科參與)二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)................................................157(設(shè)備科牽頭)二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)............................................161(門診部牽頭，門診各科室、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科參與)二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn).................................................165(病案室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部、臨床各科室、信息科參與)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)...............................................171一、確立護(hù)理管理組織體系........................................................171（護(hù)理部牽頭）二、護(hù)理人力資源管理............................................................174(護(hù)理部牽頭，院辦室、各臨床科室參與)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)......................................................178（護(hù)理部牽頭，各臨床科室參與）四、護(hù)理安全管理................................................................183（護(hù)理部牽頭，各臨床科室參與）五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測..................................................185(護(hù)理部牽頭，院感辦、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、設(shè)備科、總務(wù)科參與)第六章 醫(yī)院管理..............................................................190一、依法執(zhí)業(yè)....................................................................190(院辦室牽頭，醫(yī)教科、總務(wù)科、設(shè)備科、財(cái)務(wù)科、病案室、信息科參與)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制...................................193(院辦室牽頭，各職能科室參與)三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃......................196(院辦室牽頭，各職能科室參與)四、人力資源管理................................................................198(院辦室牽頭，醫(yī)教科、護(hù)理部、客戶服務(wù)中心參與)五、信息與圖書管理..............................................................202(信息科、圖書室牽頭，院辦室、醫(yī)教科、財(cái)務(wù)科參與)六、財(cái)務(wù)與價格管理..............................................................206(財(cái)務(wù)科牽頭，信息科、藥劑科、設(shè)備科參與)七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理........................................