【正文】 有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。課件，培訓(xùn)，考核 ≥10 件。（通知各科）10 Y 、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做 好記錄。9Y 、圖示。 【B】符合“C”，并 ，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。b． 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。已下載 見補(bǔ)充材料（患者實(shí)施正確的操作。（醫(yī)務(wù)處對(duì)面會(huì)議室。（★），吳忠鈺。（病案檢查中體現(xiàn)）【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。（病案中的知情同意書）利。4 ，能夠確保患者獲得及時(shí)有效的救治 。（★） 詳詢醫(yī)務(wù)處3 Y相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。 ≥30。 【C】主要承擔(dān)常見病、多發(fā) 、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與病、部分疑難病的診療工 處置能力。二、實(shí)施步驟（一）2月12月11日科室成立二甲復(fù)審小組，學(xué)習(xí)《聊城市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》，分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任。（二）醫(yī)院二甲復(fù)審，處處都是評(píng)審范圍，事事都是評(píng)審內(nèi)容，人人都是評(píng)審對(duì)象?；颊邼M意度調(diào)查資料。個(gè)性化健康教育講解、心理疏導(dǎo)、出院指導(dǎo)（落實(shí)整體護(hù)理計(jì)劃單）。【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部專項(xiàng)督導(dǎo)記錄科室準(zhǔn)備：執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部專項(xiàng)督導(dǎo)記錄科室準(zhǔn)備：執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：《安全輸血制度》《輸血記錄單》《輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》《患者發(fā)生輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急預(yù)案》《輸血反應(yīng)報(bào)告、處理制度及流程》科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。?？谱o(hù)士培養(yǎng)師資名單?！綛】科室準(zhǔn)備：病區(qū)績(jī)效分配明細(xì)表績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：醫(yī)院績(jī)效考核方案科室準(zhǔn)備：病區(qū)績(jī)效分配明細(xì)表 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》 2011～2013年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃 2011～2013年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實(shí)記錄護(hù)理部人員分工表《護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會(huì)經(jīng)費(fèi)匯總》【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：《2011～2013年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃》。 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：科室、護(hù)理部有《護(hù)理人力資源調(diào)配制度》護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人員調(diào)配。科室準(zhǔn)備：病區(qū)考核記錄。護(hù)理新項(xiàng)目護(hù)理常規(guī)?？谱o(hù)理常規(guī)考核培訓(xùn)記錄 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)與分析。獨(dú)立值班護(hù)士考試考核材料：申請(qǐng)表、理論和技能考試成績(jī)、證書復(fù)印件。建立各層次管理人員的職責(zé)?！蹲o(hù)理人員繼續(xù)教育制度》。責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示上墻【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：責(zé)任制整體護(hù)理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果分析記錄 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：《護(hù)理管理目標(biāo)》。護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄?？剖覝?zhǔn)備：病區(qū)專項(xiàng)考核登記護(hù)理人員知曉相關(guān)制度 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部檢查記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部抽查總結(jié)二、護(hù)理人力資源管理 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：《護(hù)理人員管理規(guī)定》。護(hù)理部制定護(hù)理人員調(diào)配方案科室準(zhǔn)備：病區(qū)護(hù)理人員排班、分工表?？剖覝?zhǔn)備：科室護(hù)理人員績(jī)效考核方案。?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃?！督o藥制度》?？剖覝?zhǔn)備：科室對(duì)護(hù)理人員儀器操作培訓(xùn)考核記錄?？剖易o(hù)士為患者提供健康教育的方式有幾種？有材料體現(xiàn)。護(hù)理部督導(dǎo)記錄 科室準(zhǔn)備：手術(shù)室工作流程圖護(hù)理部督導(dǎo)反饋表【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：手術(shù)室管理制度、手術(shù)室工作制度手術(shù)室護(hù)士崗位職責(zé)手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)記錄護(hù)理操作常規(guī)手術(shù)室新進(jìn)護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄手術(shù)室護(hù)理人員分布表科室準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄手術(shù)室考試記錄（工作制度和崗位職責(zé)）護(hù)士知曉【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃護(hù)理部督導(dǎo)記錄科室準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：有地市級(jí)以上的衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地護(hù)理部督導(dǎo)記錄 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：科室準(zhǔn)備：手術(shù)患者交接制度手術(shù)患者交接記錄單送手術(shù)患者回病區(qū)流程手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查記錄表術(shù)中安全用藥制度標(biāo)本存放送檢制度與標(biāo)本存放送檢流程、病理標(biāo)本登記本麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度精神藥品管理制度1毒麻藥品管理登記本1高危藥品臨床使用管理辦法及登記本1手術(shù)患者病理標(biāo)本管理制度1手術(shù)室物品清點(diǎn)制度、手術(shù)清點(diǎn)記錄單1手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案1手術(shù)室護(hù)理培訓(xùn)考核記錄【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部手術(shù)安全檢查情況專項(xiàng)檢查科室準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練記錄《手術(shù)安全核查表》手術(shù)清點(diǎn)記錄【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部手術(shù)安全檢查情況匯總 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：科室準(zhǔn)備：供應(yīng)室消毒無菌設(shè)備清單供應(yīng)室個(gè)人防護(hù)用品配置清單供應(yīng)室布局圖供應(yīng)室護(hù)理人員潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求培訓(xùn)考核記錄【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄科室準(zhǔn)備：供應(yīng)室布局圖、無菌區(qū)與非無菌區(qū)布局圖清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施設(shè)備清單 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對(duì)供應(yīng)室有人員配備記錄科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員分布表供應(yīng)室診療器械、器具和物品回收清洗消毒滅菌供應(yīng)集中管理方案。（四）各科室按照《聊城市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》中要求逐條梳理認(rèn)真理解，科室主任就是責(zé)任人,按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)、講實(shí)效、重實(shí)績(jī)”的原則實(shí)行目標(biāo)、責(zé)任追究制管理，要求各各科室主任切實(shí)肩負(fù)起“第一責(zé)任人”職責(zé)，限時(shí)組織實(shí)施，確保各自科室有計(jì)劃、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進(jìn)醫(yī)院二甲復(fù)審工作?？剖壹皶r(shí)匯報(bào)，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查、定期通報(bào)。，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥 醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2。（★），明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件2 的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī) 。？？？？ 【C】對(duì)急性創(chuàng)傷、急 農(nóng)藥中毒、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性診分娩、急 急性心肌梗死、顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)性腦卒中、急性顱腦損傷、限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。 【C】患者及其近親屬、授權(quán)委托人 。（）【B】符合“C”，并 、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現(xiàn)。（電梯內(nèi)）一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員 。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）【B】符合“C”，并 “首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴 協(xié)調(diào)處置機(jī)制。 【C】在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊，“查對(duì)制度” 至少同時(shí)使 飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。 見補(bǔ)充材料 【A】符合“B”，并 。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查 由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān) ，各醫(yī)務(wù)人員熟悉該洗手程序。 建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。 【C】有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不 （不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。、考試【A】符合“B”，并 （不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。參加“醫(yī)療安全（不良）事 ，08 《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度》件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告 《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。 ≥15 件?？梢宰詣?dòng)識(shí)別 【A】符合“B”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。、檢查、總結(jié)、反饋 已下載 見補(bǔ)充材料 ≥90。（） 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★） 《手術(shù)安全核查制度及流程》 《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程》8 Y “三步安全核查”，并正確記錄：《手術(shù)安全核查制度》（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。見以上制度。（1月份，4月份，少7月份）。（院長(zhǎng)培訓(xùn)班）c．獎(jiǎng)罰措施。（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé) 。5 Y 。 ，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。沒有 【A】符合“B”，并 。 根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 ≥40。（★），承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。（四）3月33月18日 全面規(guī)范建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理組織和質(zhì)控小組完善各項(xiàng)管理制度和崗位職責(zé)制定各種規(guī)范操作規(guī)程落實(shí)各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和危急值報(bào)告程序上報(bào)門診部統(tǒng)一整理裝訂、印發(fā)?？剖邑?fù)責(zé)人及二甲復(fù)審小組成員首先深刻學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學(xué)習(xí)、逐條領(lǐng)會(huì)，各述已見，發(fā)揮群策群力，已達(dá)正確解讀細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、非無菌、污染手術(shù)分室。病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)、考核記錄，護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容?！都本溶嚬芾碇贫取贰冻Ｓ脙x器、設(shè)備操作流程》科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：ICU護(hù)理質(zhì)量管理考核表壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表跌倒、墜床危險(xiǎn)性評(píng)估及預(yù)防措施表護(hù)理部督導(dǎo)反饋表【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：危重患者護(hù)理合格率統(tǒng)計(jì)分析表科室準(zhǔn)備：認(rèn)真填寫并上報(bào)各種表格 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：《病人墜床與跌倒防范措施制度》《患者墜床、跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度》《患者意外跌倒防范與應(yīng)急預(yù)案》《患者意外墜床防范與應(yīng)急預(yù)案》《壓瘡登記報(bào)告制度》《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》科室準(zhǔn)備：住院患者預(yù)防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示病室溫馨提示（預(yù)防跌倒、墜床）、走廊有防滑宣傳牌病區(qū)對(duì)制度有培訓(xùn)考核記錄、人員知曉落實(shí)安全制度隨時(shí)上報(bào)，不隱匿事實(shí) 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：墜床、跌倒不良事件分析醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度護(hù)理部督導(dǎo)記錄科室準(zhǔn)備：落實(shí)安全制度隨時(shí)上報(bào)，不隱匿事實(shí) 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：《患者墜床、跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度》《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》《患者跌倒、墜床主動(dòng)報(bào)告及處理流程》科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉制度內(nèi)容 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄《住院患者跌倒、墜床危險(xiǎn)性評(píng)估及防范記錄》科室準(zhǔn)備：病區(qū)培訓(xùn)考核記錄，人員知曉制度內(nèi)容 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理流程圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估制度科室準(zhǔn)備：科室檢查記錄手術(shù)前健康教育記錄、手術(shù)后健康教育記錄【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部圍手術(shù)期督導(dǎo)記錄 科室準(zhǔn)備：圍手術(shù)期整體護(hù)理記錄單 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部圍手術(shù)期督導(dǎo)記錄 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：《醫(yī)囑制度》《執(zhí)行醫(yī)囑制度》《查對(duì)制度》《執(zhí)行醫(yī)囑工作流程》《執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程》治療護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單（護(hù)士患者雙簽字）。培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)?！蹲o(hù)理崗位說明書》《專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)審、聘任管理辦法》科室準(zhǔn)備：科室人員知曉相關(guān)內(nèi)容 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人員配置與分析表病房床護(hù)比【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人力資源配備符合各科專業(yè)特點(diǎn) 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：《護(hù)理人員彈性調(diào)配方案》機(jī)動(dòng)護(hù)士名單護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：工作量增加、護(hù)士休假等情況時(shí)的人員調(diào)配。2011～2013年聘用制職工工資明細(xì)?！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄落實(shí)實(shí)施 科室準(zhǔn)備：病區(qū)培訓(xùn)考核記錄護(hù)理人員知曉