【正文】 】醫(yī)院準備：護理部培訓或應急預案演練記錄護理部督導記錄科室準備：科室有銳器盒相關科室配備生物安全柜、手套、護目鏡、隔離衣等【A】醫(yī)院準備：護理應急預案演練記錄，對存在問題有追蹤和成效評價 【C】醫(yī)院準備：嚴格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標志?！続】醫(yī)院準備：護理部有輸血專項檢查督導記錄 【C】醫(yī)院準備：常用儀器、設備和搶救物品管理制度。《專業(yè)技術崗位競爭聘任實施辦法》（關于進修的規(guī)定）。護士考核情況匯總 .【C】 醫(yī)院準備：《護理人員執(zhí)業(yè)準入制度》《護理崗位資質準入審批表》科室準備：病區(qū)護理人員培訓考核記錄 【B】醫(yī)院準備：《護理崗位資質準入人員名單》《護理崗位資質準入審批表》護理部考核記錄 【A】醫(yī)院準備：護理崗位資質準入管理持續(xù)改進記錄 【C】醫(yī)院準備：《護理人員崗位說明書》《人事代理人員工資福利待遇》?！続】醫(yī)院準備：護理部抽查科室管理記錄 【C】醫(yī)院準備：《護理常規(guī)》。護理人員知曉規(guī)劃與計劃的主要內容?！綛】醫(yī)院準備：護理部督導檢查的結果反饋和整改意見（每季度一次）?！綛】醫(yī)院準備：護理部培訓考核記錄落實實施 科室準備：病區(qū)培訓考核記錄護理人員知曉制度與規(guī)定?！蹲o理崗位說明書》《專業(yè)技術職務評審、聘任管理辦法》科室準備：科室人員知曉相關內容 【B】醫(yī)院準備：護理人員配置與分析表病房床護比【A】醫(yī)院準備：護理人力資源配備符合各科專業(yè)特點 【C】醫(yī)院準備：《護理人員彈性調配方案》機動護士名單護理人員調配記錄，體現(xiàn)調配事由，如：工作量增加、護士休假等情況時的人員調配?！綛】醫(yī)院準備：ICU護理質量管理考核表壓瘡危險評估表跌倒、墜床危險性評估及預防措施表護理部督導反饋表【A】醫(yī)院準備：危重患者護理合格率統(tǒng)計分析表科室準備：認真填寫并上報各種表格 【C】醫(yī)院準備：《病人墜床與跌倒防范措施制度》《患者墜床、跌倒報告與傷情認定制度》《患者意外跌倒防范與應急預案》《患者意外墜床防范與應急預案》《壓瘡登記報告制度》《醫(yī)療不良事件報告制度》科室準備：住院患者預防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示病室溫馨提示（預防跌倒、墜床）、走廊有防滑宣傳牌病區(qū)對制度有培訓考核記錄、人員知曉落實安全制度隨時上報，不隱匿事實 【B】醫(yī)院準備：墜床、跌倒不良事件分析醫(yī)院內跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度護理部督導記錄科室準備：落實安全制度隨時上報，不隱匿事實 【A】醫(yī)院準備：護理部督導記錄 【C】醫(yī)院準備：《患者墜床、跌倒報告與傷情認定制度》《醫(yī)療不良事件報告制度》《患者跌倒、墜床主動報告及處理流程》科室準備：護理人員知曉制度內容 【B】醫(yī)院準備：護理部督導記錄《住院患者跌倒、墜床危險性評估及防范記錄》科室準備：病區(qū)培訓考核記錄，人員知曉制度內容 【A】醫(yī)院準備：護理部督導記錄 【C】醫(yī)院準備：圍手術期護理常規(guī)圍手術期護理流程圍手術期護理評估制度科室準備：科室檢查記錄手術前健康教育記錄、手術后健康教育記錄【B】醫(yī)院準備：護理部圍手術期督導記錄 科室準備：圍手術期整體護理記錄單 【A】醫(yī)院準備：護理部圍手術期督導記錄 【C】醫(yī)院準備：《醫(yī)囑制度》《執(zhí)行醫(yī)囑制度》《查對制度》《執(zhí)行醫(yī)囑工作流程》《執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程》治療護理項目執(zhí)行單（護士患者雙簽字）。病區(qū)護理人員培訓、考核記錄，護理人員知曉主要內容?？剖邑撠熑思岸讖蛯徯〗M成員首先深刻學習和領會標準，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學習、逐條領會，各述已見，發(fā)揮群策群力，已達正確解讀細則標準。（★），承擔本區(qū)域急危重癥的診療。 根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。 ，對存在問題與缺陷有改進措施。（試行）》，實行“首訴負責 。（1月份，4月份，少7月份）。（★） 《手術安全核查制度及流程》 《手術風險評估制度與流程》8 Y “三步安全核查”，并正確記錄：《手術安全核查制度》（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。、檢查、總結、反饋 已下載 見補充材料 ≥90。 ≥15 件。、考試【A】符合“B”，并 （不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 建立“危急值”評價制度。手術物品準備情況的核查 由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 【C】在診療活動中，嚴格執(zhí)行 、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊，“查對制度” 至少同時使 飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。（電梯內）一接受、處理患者和醫(yī)務人員 。 【C】患者及其近親屬、授權委托人 。作為院長目標責任制與醫(yī) 。，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥 醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2。（四）各科室按照《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》中要求逐條梳理認真理解，科室主任就是責任人,按照“誰主管、誰負責、講實效、重實績”的原則實行目標、責任追究制管理，要求各各科室主任切實肩負起“第一責任人”職責，限時組織實施，確保各自科室有計劃、有步驟的按期完成任務，整體推進醫(yī)院二甲復審工作。科室護士為患者提供健康教育的方式有幾種？有材料體現(xiàn)?！督o藥制度》?？剖覝蕚洌嚎剖易o理人員績效考核方案?？剖覝蕚洌翰^(qū)專項考核登記護理人員知曉相關制度 【B】醫(yī)院準備：護理部檢查記錄 【A】醫(yī)院準備：護理部抽查總結二、護理人力資源管理 【C】醫(yī)院準備：《護理人員管理規(guī)定》。責任制整體護理工作規(guī)范明示上墻【A】醫(yī)院準備：責任制整體護理工作開展前后患者滿意度調查匯總表護理部督導檢查的結果分析記錄 【C】醫(yī)院準備：《護理管理目標》。建立各層次管理人員的職責。護理人員知曉上述內容并落實質量標準 【B】醫(yī)院準備：護理部對護理管理目標及護理質量的評價與分析?？剖覝蕚洌翰^(qū)考核記錄?！綛】科室準備：病區(qū)績效分配明細表績效考核結果與評優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤【A】醫(yī)院準備：醫(yī)院績效考核方案科室準備：病區(qū)績效分配明細表 【C】醫(yī)院準備：《護理人員繼續(xù)教育制度》《護理人員外出培訓、進修制度》 2011～2013年全院護理人員培訓計劃 2011～2013年醫(yī)院護理人員培訓落實記錄護理部人員分工表《護理人員外出進修、學習、參加學術會經(jīng)費匯總》【B】醫(yī)院準備：《2011～2013年醫(yī)院護理人員培訓計劃》?！綛】醫(yī)院準備：護理部專項督導記錄科室準備：執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程 【A】醫(yī)院準備：護理部專項督導記錄科室準備：執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程 【C】醫(yī)院準備：《安全輸血制度》《輸血記錄單》《輸血技術操作標準》《患者發(fā)生輸血反應防范與應急預案》《輸血反應報告、處理制度及流程》科室準備：護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容?；颊邼M意度調查資料。二、實施步驟（一）2月12月11日科室成立二甲復審小組，學習《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》，分解任務，落實責任。 ≥30。（★） 詳詢醫(yī)務處3 Y相關人員熟悉實施方案的相關內容。（病案中的知情同意書）利。（★），吳忠鈺。已下載 見補充材料（患者實施正確的操作。 【B】符合“C”，并 ，支持在手術室之外的內科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。（通知各科）10 Y 、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做 好記錄。 有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。課件，培訓，考核 ≥10 件。9Y 、圖示。b． 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。（醫(yī)務處對面會議室。（病案檢查中體現(xiàn)）【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。4 ，能夠確保患者獲得及時有效的救治 。配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。 【C】主要承擔常見病、多發(fā) 、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與病、部分疑難病的診療工 處置能力。（二）醫(yī)院二甲復審，處處都是評審范圍，事事都是評審內容，人人都是評審對象。個性化健康教育講解、心理疏導、出院指導（落實整體護理計劃單）。專科護士培養(yǎng)師資名單。 【C】醫(yī)院準備：科室、護理部有《護理人力資源調配制度》護理人員調配記錄，體現(xiàn)調配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人員調配。護理新項目護理常規(guī)專科護理常規(guī)考核培訓記錄 【C】醫(yī)院準備：關于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。獨立值班護士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復印件?！蹲o理人員繼續(xù)教育制度》。護理部培訓考核記錄。護理部制定護理人員調配方案科室準備：病區(qū)護理人員排班、分工表。?？谱o士培訓計劃?？剖覝蕚洌嚎剖覍ψo理人員儀器操作培訓考核記錄。護理部督導記錄 科室準備：手術室工作流程圖護理部督導反饋表【A】醫(yī)院準備：手術室護理質量持續(xù)改進記錄 【C】醫(yī)院準備：手術室管理制度、手術室工作制度手術室護士崗位職責手術室護士培訓方案和培養(yǎng)記錄護理操作常規(guī)手術室新進護士崗前培訓計劃及落實記錄手術室護理人員分布表科室準備：手術室護理人員培訓計劃及落實記錄手術室考試記錄（工作制度和崗位職責）護士知曉【B】醫(yī)院準備：手術室護士準入考試資料手術室護士培訓計劃護理部督導記錄科室準備：手術室護士準入考試資料【A】醫(yī)院準備：有地市級以上的衛(wèi)生行政部門批準的手術室護士培訓基地護理部督導記錄 【C】醫(yī)院準備：科室準備：手術患者交接制度手術患者交接記錄單送手術患者回病區(qū)流程手術安全核查制度手術安全核查記錄表術中安全用藥制度標本存放送檢制度與標本存放送檢流程、病理標本登記本麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度精神藥品管理制度1毒麻藥品管理登記本1高危藥品臨床使用管理辦法及登記本1手術患者病理標本管理制度1手術室物品清點制度、手術清點記錄單1手術室護理應急預案1手術室護理培訓考核記錄【B】醫(yī)院準備：護理部手術安全檢查情況專項檢查科室準備：手術室護理應急預案培訓和演練記錄《手術安全核查表》手術清點記錄【A】醫(yī)院準備：護理部手術安全檢查情況匯總 【C】醫(yī)院準備：科室準備：供應室消毒無菌設備清單供應室個人防護用品配置清單供應室布局圖供應室護理人員潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求培訓考核記錄【B】醫(yī)院準備：護理部督導反饋記錄科室準備：供應室布局圖、無菌區(qū)與非無菌區(qū)布局圖清洗消毒設備及配套設施設備清單 【A】醫(yī)院準備：護理部督導反饋記錄 【C】醫(yī)院準備：護理部對供應室有人員配備記錄科室準備：護理人員分布表供應室診療器械、器具和物品回收清洗消毒滅菌供應集中管理方案。科室及時匯報，加強督導檢查、定期通報。（★），明確應對不同突發(fā)公共事件2 的標準操作程序。？？？？ 【C】對急性創(chuàng)傷、急 農(nóng)藥中毒、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性診分娩、急 急性心肌梗死、顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時性腦卒中、急性顱腦損傷、限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。（）【B】符合“C”，并 、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現(xiàn)。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理