三級醫(yī)院評審管理組檢查手冊-資料下載頁
2025-03-08 05:45本頁面
【正文】 案及開展有針對性的培訓、演練；抽查 5名相關(guān)人員了解對制度、職責、預(yù)案、流程等掌握情況；實地手術(shù)室、 ICU等重點區(qū)域雙回路供電，應(yīng)急物資、設(shè)備的儲備、管理情況。 （ 3）實地查看門診、急診、醫(yī)技等部門為患者提供整體服務(wù)情況，標示系統(tǒng)、掛牌服務(wù)、隱私保護、流程設(shè)置等符合情況。 四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點 5． 評審方法及要求： （ 4）查閱安全管理組織、應(yīng)急突發(fā)事件處置等組織及各組織職責、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規(guī)章制度、操作規(guī)范、值班記錄等原始資料、臺賬；醫(yī)院對安全管理至少有兩個層面的安全檢查。 （ 5）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓資料、上崗證，特種設(shè)備定期維護保養(yǎng)記錄，安全合格證件，年度檢測報告， 四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點 5． 評審方法及要求： （ 6）現(xiàn)場查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設(shè)備、設(shè)施狀況，各崗位的工作流程。 （ 7）查閱醫(yī)院的重大自然災(zāi)害，火災(zāi)、水電汽氧、鍋爐等發(fā)生事件的應(yīng)急預(yù)案制定情況，查是否每年開展針對性的演練，查閱預(yù)案制定的是否科學、合理、有針對性和可操作性。 四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點 5． 評審方法及要求： （ 8）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按 PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要追蹤檢查消防、后勤保障、維修、污水污物、食品衛(wèi)生的行政查房、安全檢查的原始記錄、存在問題的原因分析、改進措施、整改落實情況。 四、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點 檢查中需要追溯、提取原始資料的以評審當月向前一年時間內(nèi)的資料為主，重點查看 2023年 3月以后資料，并著重把握是否建立、完善、開始規(guī)范進行，是否從現(xiàn)在做起了。 五、相關(guān)說明 各小組所劃分的檢查部門和內(nèi)容，是根據(jù)評審標準以章節(jié)內(nèi)容為單元進行分配，無法實現(xiàn)按職能完全拆分，所以可能出現(xiàn)管理組內(nèi)兩個小組分別要去同一個職能部門情況；也可能存在檢查內(nèi)容的交叉，請相互協(xié)調(diào)、溝通，盡量做到不重復(fù)檢查。 五、相關(guān)說明 涉及評審方法中要求 “隨機抽查、測試、詢問、了解 ”情況的，由各小組自行掌握詢問的人數(shù)、對象、應(yīng)答情況的判斷等，并做好詳細記錄。 五、相關(guān)說明 檢查前的準備：（建議） ? 地點的準備，最好安排五個點。 ? 資料的準備，按 各 小組所檢查的范圍，將備查材料相當集中，便以評審員查看。 ? 醫(yī)院管理組織機構(gòu)圖，各級干部名單與分工表。 ? 醫(yī)院建筑與科室布局平面圖。 ? 年度的工作計劃與執(zhí)行記錄。 ? 當前正在執(zhí)行的規(guī)章制度、崗位職責、操作規(guī)程、工作指南、應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)書面文檔（原始）與法律法規(guī)文件。 ? 實行追蹤檢查方法為主，“重點 /核心標準”有 *標志，具備單項否決（終止評審進程）的作用。 —— 高度關(guān)注 ?有沒有、做沒做、怎么樣 —— 實際把握 謝謝
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