【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 第六章 醫(yī)院管理：（五）信息與圖書管理；（九）醫(yī)學(xué)裝備管理。4．評(píng)審方法及要求：（1）查看承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的相關(guān)批文、制度、組織、教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)等資料和情況；查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的相關(guān)文件、制度計(jì)劃、師資配備、課件、教案、考核資料等。（2）查閱醫(yī)院科研管理工作各項(xiàng)制度、經(jīng)費(fèi)投入、開展情況，實(shí)地查看實(shí)驗(yàn)室、科研項(xiàng)目開展的資料，以及財(cái)務(wù)配套情況；調(diào)閱5份病例實(shí)地查看GCP相關(guān)工作開展落實(shí)情況；查醫(yī)院科研成果轉(zhuǎn)化的實(shí)際案例資料。（3）聽取醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書等部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)，詢問(wèn)相關(guān)管理人員對(duì)設(shè)備管理、維護(hù)、信息管理等規(guī)章制度、崗位職責(zé)等掌握情況。（4）抽查、詢問(wèn)管理和使用部門工作人員各5名，了解對(duì)相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、崗位職責(zé)的掌握情況，并做好記錄。（5）查閱醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材的計(jì)劃、采購(gòu)、物流、管理等各項(xiàng)制度、工作流程、操作規(guī)范、廉政要求、檔案資料。（6）現(xiàn)場(chǎng)查看30萬(wàn)、100萬(wàn)、300萬(wàn)以上醫(yī)療設(shè)備各兩臺(tái)的完整資料及記錄。（7）通過(guò)計(jì)算機(jī)檢查耗材、圖書管理情況；（8）隨機(jī)抽查2—3各科室急救、生命支持系統(tǒng)設(shè)備配備情況，現(xiàn)場(chǎng)演練應(yīng)急狀況下設(shè)備的調(diào)配預(yù)案。（9）追蹤檢查，凡評(píng)審要點(diǎn)中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)價(jià)的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。5．E組負(fù)責(zé)檢查：第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性：（四）； 第二章 醫(yī)院服務(wù)：（八）就診環(huán)境管理；第六章 醫(yī)院管理：（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃——（醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)）（醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范）；（八）后勤保障管理。5．評(píng)審方法及要求：（1）聽取總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門負(fù)責(zé)人的匯報(bào)，個(gè)別交流、詢問(wèn)各類管理及醫(yī)護(hù)人員對(duì)總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電汽氧等重要部門的突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案知曉掌握情況。（2）查閱醫(yī)院應(yīng)急工作組織、職責(zé)、流程，各種應(yīng)急預(yù)案及開展有針對(duì)性的培訓(xùn)、演練；抽查5名相關(guān)人員了解對(duì)制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等掌握情況；實(shí)地手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)區(qū)域雙回路供電，應(yīng)急物資、設(shè)備的儲(chǔ)備、管理情況。（3）實(shí)地查看門診、急診、醫(yī)技等部門為患者提供整體服務(wù)情況，標(biāo)示系統(tǒng)、掛牌服務(wù)、隱私保護(hù)、流程設(shè)置等符合情況。（4）查閱安全管理組織、應(yīng)急突發(fā)事件處置等組織及各組織職責(zé)、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規(guī)章制度、操作規(guī)范、值班記錄等原始資料、臺(tái)賬；醫(yī)院對(duì)安全管理至少有兩個(gè)層面的安全檢查。（5）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓(xùn)資料、上崗證，特種設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)記錄，安全合格證件，檢測(cè)報(bào)告，（6）現(xiàn)場(chǎng)查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設(shè)備、設(shè)施狀況，各崗位的工作流程。（7）查閱醫(yī)院的重大自然災(zāi)害，火災(zāi)、水電汽氧、鍋爐等發(fā)生事件的應(yīng)急預(yù)案制定情況，查是否每年開展針對(duì)性的演練，查閱預(yù)案制定的是否科學(xué)、合理、有針對(duì)性和可操作性。（8）追蹤檢查，凡評(píng)審要點(diǎn)中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)價(jià)的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要追蹤檢查消防、后勤保障、維修、污水污物、食品衛(wèi)生的行政查房、安全檢查的原始記錄、存在問(wèn)題的原因分析、改進(jìn)措施、整改落實(shí)情況。四、相關(guān)說(shuō)明檢查中需要追溯、提取原始資料的以評(píng)審當(dāng)月向前一年時(shí)間內(nèi)的資料為主，重點(diǎn)查看2012年3月以后資料，并著重把握是否建立、完善、開始規(guī)范進(jìn)行，是否從現(xiàn)在做起了。各小組所劃分的檢查部門和內(nèi)容，是根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以章節(jié)內(nèi)容為單元進(jìn)行分配，無(wú)法實(shí)現(xiàn)按職能完全拆分，所以可能出現(xiàn)管理組內(nèi)兩個(gè)小組分別要去同一個(gè)職能部門情況；也可能存在檢查內(nèi)容的交叉，請(qǐng)相互協(xié)調(diào)、溝通，盡量做到不重復(fù)檢查。涉及評(píng)審方法中要求“隨機(jī)抽查、測(cè)試、詢問(wèn)、了解”情況的，由各小組自行掌握詢問(wèn)的人數(shù)、對(duì)象、應(yīng)答情況的判斷等，并做好詳細(xì)記錄。第五篇：安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)一、檢查人員、時(shí)間及范圍（一）檢查人員及時(shí)間：共2人檢查，共需3天，其中檢查時(shí)間為二天半，評(píng)估總結(jié)時(shí)間為半天。（二）檢查范圍：藥學(xué)部（辦公室、中西藥庫(kù)、門診藥房、急診藥房、住院藥房、制劑室、臨床藥學(xué)室、質(zhì)量監(jiān)控室、藥學(xué)信息維護(hù)室等）、臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、信息中心、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、教育處等。二、時(shí)間安排與人員分工（一）第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后，按“四、檢查方法”，甲、乙共同對(duì)“（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況”進(jìn)行檢查。（二）第一天下午：2人分頭檢查。甲檢查“（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況、（五）醫(yī)院制劑管理情況”。乙檢查“（三）藥品調(diào)劑管理情況、（四）腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理”。（三）第二天全天：2人分頭檢查。甲檢查“（六）臨床藥學(xué)工作開展情況、（七）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理”。乙檢查“（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理、（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理、（十）藥學(xué)信息管理、（十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理”。（四）第三天上午：甲、乙各自補(bǔ)缺補(bǔ)差，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)完成所有項(xiàng)目檢查。（五）第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。三、檢查內(nèi)容（一）第三章 患者安全第五節(jié)、特殊藥物的管理，提高用藥安全：2條（3款）第一條（）：對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。第1款（）：嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。第2款（）：有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。第二條（）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。第1款（）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（二）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第十五節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn): 8條（31款），其中核心條款共3條（9款）第一條（）：醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)臵以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。第1款（）：醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系。第2款（）：有藥事管理工作制度。第3款（）：根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。第二條（）：加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。第1款（）：有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。第2款（）：建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。第3款（）：有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。第4款（）：執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。第5款（）：對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。第6款（）：落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。第7款（）：制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。第8款（）：有腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。第9款（）：有藥品召回管理制度。第10款（）：建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。第三條（）：執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。第1款（）：臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。第2款（）：醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。第3款（）：護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。第4款（）：已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。第5款（）：藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。第6款（）：開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。第四條（）：醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。第1款（）：醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。第五條（）：醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。第1款（）：抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★重點(diǎn)）第2款（）：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★重點(diǎn)）第3款（）：落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★重點(diǎn)）第4款（）：加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（★重點(diǎn)）第六條（）：有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。第1款（）：實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★重點(diǎn)）第2款（）：有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★重點(diǎn)）第七條（）：配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。第1款（）：開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（★重點(diǎn)）第2款（）：按規(guī)定配臵臨床專職藥師。（★重點(diǎn)）第3款（）：臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。（★重點(diǎn)）第八條（）：科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。第1款（）：由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。第2款（）：對(duì)藥學(xué)部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。四、檢查方法（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門）檢查醫(yī)院藥事管理相關(guān)文件：（1）查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（下稱藥事會(huì)）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務(wù)部門如何進(jìn)行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與藥學(xué)部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，各自工作職責(zé)等）。（2）查看藥事會(huì)下設(shè)的特殊管理藥品、處方點(diǎn)評(píng)、藥物安全性監(jiān)測(cè)、抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應(yīng)的工作制度、職責(zé)等。檢查醫(yī)院藥事管理及藥學(xué)部相關(guān)制度：（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案。（2）藥品類易制毒化學(xué)品的使用管理制度。（3）高危藥品管理制度。（4）易混淆藥品