【文章內容簡介】 項。四、檢查方法臨床科室：（1）現(xiàn)場抽考：每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2名醫(yī)務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。（2）檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、相關風險評估、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離等。（4）現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高?；颊哂袩o保護性隔離措施；醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責；隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關知識掌握情況。（6）檢查現(xiàn)病歷：查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。（7）追蹤檢查： 追蹤檢查之一：醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理科核實指導記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性→醫(yī)院有無相應的制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質量掛鉤資料。追蹤檢查之二：醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關資料→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院領導小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調查、分析、處置記錄→終結報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應的制度和培訓。追蹤檢查之三：多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓→主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之四：重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問床位醫(yī)師對相關知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追查科室相關措施的落實→查醫(yī)院是否有相應的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用：選?、耦愂中g切口現(xiàn)病歷（抽查３０－５０份歸檔病歷，統(tǒng)計Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用率），現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→查看手術預防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進措施。追蹤檢查之六：人員培訓：查看近3年醫(yī)院感染培訓計劃→隨機抽查其中一項內容→考核培訓人員→對培訓相關知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料。手術室：（1）現(xiàn)場抽考：抽考2人外科洗手法，計算洗手正確率。（2）檢查資料：除臨床科室資料外，還應檢查：本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或層流凈化設備等維護保養(yǎng)記錄，外來器械登記等資料。（3）檢查制度：除常規(guī)制度外，還應檢查：空氣凈化管理與維護、外來手術器械管理、一次性無菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測、不合格原因分析、持續(xù)質量改進、職業(yè)安全防護制度等。（4）現(xiàn)場查看：手術室的設置、流程和布局、消毒設備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預防與控制、無菌技術操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術器械管理、手術器械清洗滅菌質量、空氣凈化管理與維護、醫(yī)療廢物分類處置等。（5）現(xiàn)場詢問：手術室人員配備、手術臺次；護士長、監(jiān)控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，Ⅰ類手術切口預防性抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等，職業(yè)暴露防護、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測方法及結果判定，醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。（6）抽查病歷：抽查25份手術病歷，查Ⅰ類手術切口預防性抗菌藥物使用情況、手術器械滅菌質量及追溯管理、SSI預防控制措施落實管理情況。（7）追蹤檢查： 追蹤檢查之七：環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關措施的落實→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。追蹤檢查之八：SSI預防與控制：隨機選取正在手術的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術室護士SSI預防與控制相關知識及崗位職責的掌握及落實情況→了解醫(yī)院有無培訓，是否有培訓效果考核→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。追蹤檢查之九：醫(yī)用耗材、消毒隔離產品管理：隨機抽取手術室或導管室等使用中醫(yī)用耗材、消毒隔離產品→查物資設備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核記錄、質量驗證→物資設備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。消毒供應中心（CSSD）：（1）現(xiàn)場抽考：抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率。（2）檢查資料： CSSD衛(wèi)生廳驗收合格證、專業(yè)人員培訓證書、各級給類人員及各個工作區(qū)域崗位職責、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測結果登記，消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離、質量管理及其監(jiān)測、質量追溯、器械管理（包括外來器械）、設備管理、持續(xù)質量改進、設備故障緊急處理預案及突發(fā)事件應急、工作人員職業(yè)安全防護等制度。（4）現(xiàn)場檢查：CSSD的分區(qū)、流程和布局、清洗消毒滅菌設備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發(fā)放等各個環(huán)節(jié)操作情況；對重復使用器械100%集中供應情況；一次性物品、外來手術器械、滅菌物品、重復使用器械等管理質量；滅菌包規(guī)格、包裝、儲存、滅菌質量監(jiān)測、消毒供應中心相關規(guī)范、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現(xiàn)場詢問：CSSD人員配備、醫(yī)院實際床位數(shù)；護士長、質控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質量監(jiān)測，職業(yè)暴露防護，醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。（6）追蹤檢查： 追蹤檢查之十：職業(yè)暴露防護：現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之十一：外來器械管理：隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。重癥醫(yī)學科：（（1）同一般病區(qū)檢查內容和方法。（2）檢查資料：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或空氣凈化設備維護保養(yǎng)及累計時間等記錄。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、重點部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等。（4）現(xiàn)場查看：ICU的設置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理； VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現(xiàn)場詢問：ICU人員配備、床位設置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點部位醫(yī)院感染預防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。（6）查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手術器械滅菌質量及追溯管理，SSI、MDRO等預防控制措施落實管理情況。（7）追蹤檢查： 追蹤檢查之十二：VAP等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。導管室管理：（1）同一般病區(qū)檢查內容和方法。（2）現(xiàn)場查看：導管室的布局設置、流程、放射防護、手衛(wèi)生設施配備等，一次性導管及無菌物品管理、手術器械清洗滅菌質量。（3）現(xiàn)場詢問：同手術室。（4）抽查病歷：同手術室。血液凈化管理：（1）同一般病區(qū)檢查內容和方法。（2）檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報告單、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、各種質量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報告單。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質量監(jiān)測、一次性用品的管理度、醫(yī)務人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程等。（4）現(xiàn)場檢查：血液凈化室的建筑布局和流程，手衛(wèi)生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導管相關感染防控措施落實情況，床單元及物品一人一用一更換落實情況，陽性患者隔離透析分區(qū)及物品固定使用管理，水處理設施管理，醫(yī)療廢物分類收集處置情況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各種質量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。（6）檢查現(xiàn)病歷：抽查5份病歷：查經(jīng)血傳播疾病標志物定期檢測報告單等。腔鏡中心（1）同一般病區(qū)檢查內容和方法。（2）檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質證書、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、使用的消毒滅菌產品證件、各種質量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內鏡消毒滅菌效果等）記錄和報告單。（3）檢查制度：內鏡清洗消毒滅菌質量管理制度、內鏡清洗消毒滅菌操作流程等。（4）現(xiàn)場檢查：科室布局流程和功能分區(qū)、內鏡及附件數(shù)量與接診病人數(shù)是否相適應、清洗消毒滅菌等必備設備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、防護用品配備及使用、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，內鏡清洗消毒滅菌操作流程及質量監(jiān)測方法、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。新生兒科（1）同一般病區(qū)檢查內容和方法。（2）現(xiàn)場檢查：新生兒科設置、流程和布局等是否符合要求，對高危新生兒有無保護性隔離措施；手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（3）現(xiàn)場詢問：新生兒病房床位數(shù)與人員配備、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。感染病科管理：（1）同一般病區(qū)檢查內容和方法。（2）現(xiàn)場查看：發(fā)熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設計和服務流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應急預案、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關知識?？谇豢疲?）同一般病區(qū)檢查內容和方法。（2）現(xiàn)場查看：科室設置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握情況。1產房（1）同一般病區(qū)檢查內容和方法。（2）現(xiàn)場查看：設置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手術器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，手術器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關知識掌握，胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理。1微生物實驗室（1）同一般病區(qū)檢查內容和方法。（2）檢查資料：實驗室生物安全制度、多重耐藥菌監(jiān)測等進行培訓資料；本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、微生物室對臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監(jiān)測、趨勢、總結、分析資料，以及向醫(yī)院