【正文】 。五、檢查要求 ，重點是評審前1年的資料。現(xiàn)場詢問：（1）隨機抽查藥學部各部門工作人員，考查其對藥學部相關質量與安全控制指標要求的知曉度。（7）主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，并進行外部評價的資料與記錄。（5）定期檢查總結藥品采購供應制度執(zhí)行情況，定期評估藥品儲備情況是否符合要求，有分析報告和持續(xù)改進記錄。（3）定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結果，并提出整改建議的相關資料與記錄。（十一）藥學部質量與安全管理查看文字資料與記錄：（1）藥學部質量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求。現(xiàn)場抽查：（1）抽查10張普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。（7）藥品不良反應/事件報告信息平臺建設情況。（5）對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理情況。（3）藥庫和調劑室藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)情況，是否實行藥品定額和數(shù)量化管理。（十）藥學信息管理（檢查主要涉及藥學部相關部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門）現(xiàn)場查看：（1）HIS藥品管理計算機軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行情況，對藥品價格及其調整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理情況。（6）職能部門對麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預管理情況。（4）藥品質量監(jiān)督管理組織對藥品質量檢查結果的分析、總結，落實整改措施的資料與記錄。（2）藥品質量監(jiān)督管理組織定期對藥庫、調劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。（3）詢問1~2名患者，了解其用藥前對所使用的藥物是否知情；護士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應，發(fā)生異常及時與醫(yī)師溝通；護士是否按照給藥時間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法?，F(xiàn)場詢問：（1）抽查醫(yī)師、護理人員各1名，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度的知曉情況。（4）抽查臨床醫(yī)師或護理人員1名，考查其在轉抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時執(zhí)行核對制度的情況。（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標識。（9）醫(yī)務處、護理部等職能部門對臨床科室（病區(qū)）用藥管理進行督查干預管理的資料與記錄。（7）特殊管理藥品使用與交接班記錄。（5）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護理人員資質。（3）轉抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度。任意抽查1個病房（區(qū)）以及麻醉科或手術室）查看文字資料和記錄：（1）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調配是否參照《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調配操作規(guī)程》制定靜脈用藥調配與使用的相關管理制度或規(guī)范。追蹤檢查：追蹤檢查之九，抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存。（4）抽查近半年Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術病歷50份，考查其預防性抗菌藥物使用率。（2）抽查當年某月接受限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的病例各50份，考查其微生物檢驗樣本送檢率。（12）對抗菌藥物購用進行專項監(jiān)督與干預管理的資料。（10）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料。（8）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準及監(jiān)控與干預管理情況。（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應用提供技術支持情況。（4）參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)情況。（2）抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告，是否有干預措施及干預前后分析報告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的100份門診處方、100份急診處方和30份住院病歷進行點評，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，相關資料與記錄完整。追蹤檢查之八，臨床用藥監(jiān)控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對該品種的臨床使用情況進行監(jiān)控→查看對該品種用藥處方或醫(yī)囑進行點評的記錄→查看處方點評的結果是否向相關臨床科室反饋并提出改進措施→查看藥事管理組織和相關部門根據(jù)處方點評結果，是否采取干預措施→追溯該品種在下次的點評中是否取得改進成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評價指標與評價結果。追蹤檢查：追蹤檢查之六，藥物安全性監(jiān)測管理：從嚴重的藥品不良反應/不良事件（ADR/ADE）報告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報告→調閱該患者的住院病歷是否有相應醫(yī)療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護士對藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施→追溯護理部對臨床出現(xiàn)的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應報告情況→查看藥學部對臨床出現(xiàn)的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應分析報告、改進措施等相關記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設情況?，F(xiàn)場查看：（1）臨床藥師按規(guī)定配備與設崗情況是否相符。（18）對處方點評結果的處理、對不合理用藥的干預管理與持續(xù)改進的資料與記錄。（16）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況的專項點評資料與記錄。（14）臨床用藥評價方法，工作記錄、改進與干預措施。（12）臨床藥師培養(yǎng)計劃是否納入醫(yī)院醫(yī)療技術人員培養(yǎng)計劃。（10）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質控工作記錄及為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷情況。（8）臨床藥師參與院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者救治相關記錄。（6）臨床藥師專職?？茀⑴c臨床藥物治療的相關工作記錄。（4）為醫(yī)師、護士提供合理用藥相關知識培訓和咨詢服務的資料與記錄。（六）臨床藥學工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學室、相關臨床科室、醫(yī)務處、教育處等部門）查看文字材料和記錄：（1）臨床藥學室工作制度與崗位職責。（2）制劑室面積、布局、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。（6）相關藥學人員的資質。（4）制劑在醫(yī)院之間調劑使用的合法性證明文件。（2）制劑批生產(chǎn)記錄是否完整。（4）隨機抽查靜脈用藥調配中心二級庫中的5種藥品，考查其賬物相符率。（2）考查工作人員對靜脈用藥集中調配管理制度和操作規(guī)程的執(zhí)行情況。（4）衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調配的許可證或批復件。（2）審核處方和參與靜脈藥物臨床應用監(jiān)管的藥學專業(yè)技術人員資質。追蹤檢查之五，特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調劑藥師、處方醫(yī)師真實性→追溯該處方醫(yī)師、調劑藥師麻精藥品相關知識培訓情況→查看該處方醫(yī)師、調劑藥師麻醉藥品的處方權、調劑權文件→追溯藥庫和相關臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學部對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質量的檢查與干預管理情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。（2）藥師對處方（醫(yī)囑）進行審核、調配、核對、用藥交代等相關規(guī)定的掌握情況。（10）急診24小時調劑服務情況。（8）藥品進、銷、存、使用等計算機管理情況。（6）處方（醫(yī)囑）調劑情況：門急診和住院患者藥品調劑是否由藥學專業(yè)技術人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對”，是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，是否在藥品計價收費和調劑之前進行干預，發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項，是否進行用藥交代和用藥指導等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。（4）特殊管理藥品安全設施，三級管理和五專管理情況。（2）藥品貯存設施與設備運行情況（溫濕度記錄等）。（14）定期盤點、賬物相符的相關記錄。（12）藥品調劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調劑錯誤藥品追回記錄，統(tǒng)計調劑室年出門差錯率。（10）藥品調劑人員的資質。（8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。（6）不適用藥品及時處理的相關記錄。（4）藥品效期管理記錄。（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。追蹤檢查：追蹤檢查之二，藥品采購供應管理：抽查中西藥各1個品種→查看采購計劃→領導審核情況→藥品招標資料→供應商資質→入庫驗收記錄→藥品貯存養(yǎng)護記錄和現(xiàn)場情況→藥品出庫記錄→調劑部門領用情況?，F(xiàn)場考核：抽查藥庫工作人員對相關制度和崗位職責知曉與執(zhí)行情況，重點考核：（1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。（6）藥庫管理人員的資質。（4）藥庫驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設臵情況。（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法等情況。（17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。（15）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例。（13）假劣藥召回、上報、原因分析和責任追究記錄。（11）藥品效期管理和不適用藥品及時處理的相關記錄。（9）藥品貯存養(yǎng)護和質量檢查記錄。（7）藥品周轉率情況（查看藥品采購計劃，抽查5個常用品種出入庫記錄），藥品儲備情況的定期評估分析報告。（5）藥品（包括中藥）采購供應制度執(zhí)行的相關資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等。（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況，查看增減調整藥品率的材料。抽查今年藥事會工作計劃中的1~2項工作內(nèi)容→查看今年工作落實情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進。（3）隨機抽查醫(yī)院管理、醫(yī)務、藥學、護理、醫(yī)師等相關人員各2名，考核相關藥事管理法律法規(guī)及相關制度?，F(xiàn)場查看與考核：（1）查看藥學部功能設臵與分區(qū)布局是否符合《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》等規(guī)定。（8）醫(yī)院去年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質及承擔的主要醫(yī)療任務是否相符合。（6）結合臨床開展藥學科研工作的記錄，是否有計劃、檢查和總結。（4）藥學部負責人、藥學專業(yè)技術人員和臨床藥師資質檔案（包括學歷、職稱及其比例構成、相關證書等）。（2）“藥品處方集”、“基本用藥供應目錄”。查看相關藥事管理工作操作規(guī)程。（27）藥學部質量與安全管理制度。（25）自制制劑質量管理制度。（23）調劑差錯管理制度。（21）藥品分