【正文】 五、檢查要求檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標準頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前1年的資料；不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分；注重質(zhì)量的持續(xù)改進。追蹤檢查之二：臨床輸血過程質(zhì)量管理：在臨床科室選取當日輸血病例，檢查輸血申請單的合理性評估→輸血知情同意和告知情況→查輸血申請者的資質(zhì)→查輸血申請相關(guān)實驗檢測→查輸血科血液儲存、檢測、發(fā)放→查臨床領(lǐng)取血液過程→查臨床輸血過程→查臨床醫(yī)師對輸血不良反應及輸血感染疾病的了解及預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。臨床用血科室：（1）抽查病歷：現(xiàn)場抽查10份病歷以下內(nèi)容：輸血前規(guī)定的相關(guān)檢查、輸血治療知情同意書、輸血前評估指征和檢測指標、輸血治療病程記錄完整性等；并檢查臨床用血科室用血評價記錄；（2）現(xiàn)場詢問：隨即抽取2名臨床醫(yī)護人員詢問對輸血相關(guān)制度、輸血適應癥、輸血治療同意書、輸血不良反應識別標準、處理預案及流程等制度及規(guī)范的了解情況。輸血科：（1）查看資料：科室相關(guān)管理制度和規(guī)范包括輸血不良反應處理及控制輸血感染規(guī)范、應急用血預案、用血申請、使用管理及血液出入庫管理、輸血前檢驗與核對、血液儲存及相容性檢測制度及相關(guān)記錄、血液儲存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與制度及相關(guān)記錄，溫度監(jiān)測記錄、定期消毒記錄、定期細菌學監(jiān)測記錄、輸血感染疾病登記報告相關(guān)制度及記錄、輸血感染病例調(diào)查處理通報記錄以及檢查輸血科室內(nèi)質(zhì)控流程、質(zhì)控記錄、失控判斷標準、失控處理記錄；科室質(zhì)量與安全管理小組管理文件、工作計劃、分析、評價及持續(xù)改進記錄；檢查質(zhì)量控制相關(guān)的各種制度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及活動記錄；查征求臨床對輸血管理意見及改進實例。2項第七節(jié)、有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施2項 第八節(jié)、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。5項(均為核心項目)第五節(jié)、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。3項 第二節(jié)、設立輸血科，具備為臨床提供 24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。第三天下午：進行評分，撰寫檢查總結(jié)。第二天下午：查臨床合理用血及輸血治療過程并抽查病歷。第一天下午：查輸血科基本情況：人員配備、功能任務、硬件、軟件、服務及質(zhì)量管理情況。檢查范圍：輸血科、臨床各用血科室、手術(shù)室、麻醉科、醫(yī)務部、護理部等。二、時間安排第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后甲乙檢查內(nèi)外各一個科；第一天下午和第二天上午：二個人分頭檢查，完成其他各科室檢查追蹤檢查；第二天下午：核對必備技術(shù)指標達標情況和相關(guān)統(tǒng)計指標；第三天上午，補缺補差，按照標準全部檢查完所有項目；第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結(jié)。檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、重癥醫(yī)學科、消毒供應中心、兒科、小兒重癥監(jiān)護室、護理部、院辦、人事處、計財處、后勤物資供應二人分工：甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科或兒科、重癥醫(yī)學科、小兒重癥監(jiān)護室。涉及評審方法中要求“隨機抽查、測試、詢問、了解”情況的，由各小組自行掌握詢問的人數(shù)、對象、應答情況的判斷等，并做好詳細記錄。四、相關(guān)說明檢查中需要追溯、提取原始資料的以評審當月向前一年時間內(nèi)的資料為主，重點查看2012年3月以后資料，并著重把握是否建立、完善、開始規(guī)范進行，是否從現(xiàn)在做起了。（7）查閱醫(yī)院的重大自然災害，火災、水電汽氧、鍋爐等發(fā)生事件的應急預案制定情況，查是否每年開展針對性的演練，查閱預案制定的是否科學、合理、有針對性和可操作性。（4）查閱安全管理組織、應急突發(fā)事件處置等組織及各組織職責、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規(guī)章制度、操作規(guī)范、值班記錄等原始資料、臺賬；醫(yī)院對安全管理至少有兩個層面的安全檢查。（2）查閱醫(yī)院應急工作組織、職責、流程，各種應急預案及開展有針對性的培訓、演練；抽查5名相關(guān)人員了解對制度、職責、預案、流程等掌握情況；實地手術(shù)室、ICU等重點區(qū)域雙回路供電，應急物資、設備的儲備、管理情況。5．E組負責檢查：第一章 堅持醫(yī)院公益性：（四）； 第二章 醫(yī)院服務：（八）就診環(huán)境管理；第六章 醫(yī)院管理：（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃——（醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準）（醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范）；（八）后勤保障管理。（7）通過計算機檢查耗材、圖書管理情況；（8）隨機抽查2—3各科室急救、生命支持系統(tǒng)設備配備情況，現(xiàn)場演練應急狀況下設備的調(diào)配預案。（5）查閱醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材的計劃、采購、物流、管理等各項制度、工作流程、操作規(guī)范、廉政要求、檔案資料。（3）聽取醫(yī)學工程、設備管理、信息、圖書等部門負責人匯報，詢問相關(guān)管理人員對設備管理、維護、信息管理等規(guī)章制度、崗位職責等掌握情況。4．評審方法及要求：（1）查看承擔醫(yī)學院校教學的相關(guān)批文、制度、組織、教學計劃、教學現(xiàn)場等資料和情況；查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務的相關(guān)文件、制度計劃、師資配備、課件、教案、考核資料等。（6）追蹤檢查重大經(jīng)濟活動的決策過程，績效獎金分配方案，資產(chǎn)管理情況，價格投訴的處理情況，預算管理情況，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。（5）抽查一定數(shù)量的出院病人費用清單。（3）查閱近三年醫(yī)院5項大額資金支出集體研究決策等會議記錄，網(wǎng)上或原始資料查詢“三重一大”管理等情況。（2）查看醫(yī)院各項財務管理制度，調(diào)閱近三年會計賬簿、會計報表、成本核算、預算管理、績效獎金分配方案、執(zhí)行操作的原始資料，財務分析報告。3．C組負責檢查：第二章 醫(yī)院服務：（五）基本醫(yī)療保障服務管理； 第六章 醫(yī)院管理：（六）財務與價格管理。（5）抽查滿意度工作開展情況，查看對滿意度調(diào)查中問題的持續(xù)整改及落實的原始資料；通過門診和住院病人隨機了解醫(yī)德行風情況；通過電話對5名已出院病人進行調(diào)查了解。（3）查閱黨委、紀委、人事等各項規(guī)章制度制度，查閱各制度執(zhí)行開展的原始資料，會議和議事記錄。2．評審方法及要求：（1）聽取黨辦、紀委、人事、工會、共青團等部門負責人匯報、詢問相關(guān)管理人員對黨委工作制度、干部管理制度、中心組學習制度、醫(yī)德行風制度、廉政管理制度、職工代表大會、執(zhí)委會制度，部門職責等掌握情況。（6）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。（3）查看臨床住院醫(yī)師培訓基地相關(guān)審批文件、制度、計劃、方案；臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)工作，貫徹落實優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定；查閱對口支援、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、綠色通道建立及開展、基本醫(yī)療保障工作相關(guān)制度、組織、預案、計劃、實施情況等資料。1．評審方法及要求：（1）聽取院辦、醫(yī)務、科教、護理等相關(guān)部門負責人匯報，進行個別交流，詢問多名各類管理人員對重要管理制度掌握情況。三、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點（有沒有、做沒做、怎么樣）1．1：A組負責檢查：第一章 堅持醫(yī)院公益性：（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)科學規(guī)范；（三）承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務。評審要點中涉及隨機抽查、詢問、了解各級各類干部或員工需要掌握的制度、規(guī)程、政策、文件等要求的，由各小組評審員自行操作，并做好記錄。具體分工檢查安排：A組：院務系統(tǒng)：主要為院辦、醫(yī)務、護理、科教等部門；B組：黨務系統(tǒng)：主要為黨辦、人事、紀委、監(jiān)察、工會、共青團等部門；C組：財務價格系統(tǒng)：主要為財務、經(jīng)濟管理、審計、醫(yī)保等部門； D組：科教、信息、裝備系統(tǒng)：主要為科研、教學、醫(yī)學工程、設備管理、信息、圖書等部門；E組：后勤保障系統(tǒng)：主要為總務、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門。（十一）醫(yī)院社會評價（3項）。（九）醫(yī)學裝備管理（8項）。（七）醫(yī)德醫(yī)風管理（4項）。（五）信息與圖書管理（6項）。（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（3項）。第六章 醫(yī)院管理：（一）依法執(zhí)業(yè)（5項）。第二章 醫(yī)院服務（五）基本醫(yī)療保障服務管理（3項）。（五）臨床醫(yī)學教育（5項）。（三）承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務（7項）。一、管理組評審范圍第一章 堅持醫(yī)院公益性（一）醫(yī)院設置、功能和任務符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求（4項）。查閱近1年醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財務科賠款信息資料，查看有無重大醫(yī)院感染責任事件。（3）現(xiàn)場詢問：各部門負責人對醫(yī)院感染相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點知曉情況，本部門院感重點環(huán)節(jié)與高危因素，對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置知曉率。⑤ 查人事科：專兼職人員配備及負責人任命文件，獨立設置一級科室文件，專兼職人員數(shù)量、專業(yè)配備等是否符合規(guī)范要求。③ 查物資供應部門：對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況；一次性使用無菌醫(yī)療用品、消毒藥械和設備經(jīng)過醫(yī)院感染管理科審核記錄；對感染管理科質(zhì)量驗證、監(jiān)督檢查問題的整改資料。② 查護理部：質(zhì)量督查標準及季度檢查資料，對存在的問題整改措施及落實效果評價；對臨床科室手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查記錄和總結(jié)、反饋、改進資料；對臨床科室消毒隔離督導、檢查記錄和總結(jié)、反饋、改進資料；對手術(shù)室、CSSD、新生兒室等重點科室監(jiān)管、評價、問題、缺陷與改進建議。1醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、人事科、科教科（1）現(xiàn)場抽考：分管院領(lǐng)導、醫(yī)務科、護理部、藥劑科、檢驗科、總務后勤等相關(guān)職能部門負責人控制醫(yī)院感染工作職責，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置程序等。（3）檢查制度：醫(yī)院感染管理核心制度，細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，圍術(shù)期抗菌藥物預防使用管理、ＳＯＰ、對臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查制度，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案，多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制，全院和重點部門的消毒與隔離工作制度、醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告及處理制度等。上報質(zhì)控中心的監(jiān)測資料是否及時。⑦ 手衛(wèi)生依從性、正確率、臨床對手衛(wèi)生知識知曉率的培訓、督查、監(jiān)測、分析、總結(jié)、反饋、干預及效果評價。⑥ 本院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的清單、管理與監(jiān)測計劃、相關(guān)風險評估記錄、風險管理計劃的實施進展，監(jiān)測督查記錄、反饋、結(jié)果與分析，難點控制、改進措施與效果評價。④ 對重點部門等督查記錄，對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料，不合格原因分析、存在問題、改進措施和效果評價。② 對臨床科室醫(yī)院感染管理工作指導的計劃安排表，醫(yī)院感染監(jiān)測目錄、計劃和清單，前瞻性、目標性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查等總結(jié)、分析反饋，對醫(yī)院感染病例核實指導記錄，追溯匯總數(shù)據(jù)準確性。1醫(yī)院感染管理科：（1）現(xiàn)場抽考：抽考2人六步洗手法、崗位職責、本院重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染暴發(fā)及處置相關(guān)規(guī)范等醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（2）檢查資料：實驗室生物安全制度、多重耐藥菌監(jiān)測等進行培訓資料；本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風險評估、風險管理計劃與實施進展、微生物室對臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監(jiān)測、趨勢、總結(jié)、分析資料，以及向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護人員公布資料。（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握，胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理。1產(chǎn)房（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）現(xiàn)場查看：科室設置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。感染病科管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（2）現(xiàn)場檢查：新生兒科設置、流程和布局等是否符合要求，對高危新生兒有無保護性隔離措施；手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。（3）檢查制度：內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程等。腔鏡中心（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（5）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測、一次性用品的管理度、醫(yī)務人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程等。血液凈化管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（3）現(xiàn)場詢問：同手術(shù)室。導管室管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（6）查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理，SSI、MDRO等預防控制措施落實管理情況。（4）現(xiàn)場查看：ICU的設置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理； VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情