【正文】 3. 注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 謝謝觀(guān)看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。 （十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理 檢查要求 2. 衛(wèi)生部 2023版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部 資料，重點(diǎn)是評(píng)審前 1年的資料。 （十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)： （ 1）隨機(jī)抽查藥學(xué)部各部門(mén)工作人員，考查其對(duì)藥學(xué)部相關(guān)質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求的知曉度。 （ 7）主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見(jiàn)和建議，并進(jìn)行外部評(píng)價(jià)的資料與記錄。 （ 5）定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度執(zhí)行情況，定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況是否符合要求，有分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)記錄。 （ 3）定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，并提出整改建議的相關(guān)資料與記錄。 （十）藥學(xué)信息管理（檢查主要涉及藥學(xué)部相關(guān)部門(mén)、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門(mén)） 檢查方法 查看文字資料與記錄： （ 1）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求。 （十）藥學(xué)信息管理（檢查主要涉及藥學(xué)部相關(guān)部門(mén)、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門(mén)） 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)抽查： （ 1）抽查 10張普通（電子）處方，考查處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。 （ 7）藥品不良反應(yīng) /事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況。 （ 5）對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理情況。 （ 3）藥庫(kù)和調(diào)劑室藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)情況，是否實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理。 （九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（檢查主要涉及藥學(xué)部及其相關(guān)部門(mén)、臨床科室等） 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)查看： （ 1） HIS藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行情況，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理情況。 （ 5）藥品召回記錄或藥品質(zhì)量問(wèn)題上報(bào)記錄，原因分析、處理和整改記錄。 （ 3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑部門(mén)藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢的記錄及抽檢合格率。任意抽查 1個(gè)病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室） 檢查方法 查看文字資料與記錄： （ 1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨(dú)立性。 （ 3）詢(xún)問(wèn) 12名患者，了解其用藥前對(duì)所使用的藥物是否知情；護(hù)士在為其給藥前后是否觀(guān)察用藥過(guò)程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及時(shí)與醫(yī)師溝通；護(hù)士是否按照給藥時(shí)間分次為其發(fā)放口服藥，并說(shuō)明用法。任意抽查 1個(gè)病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室） 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)： （ 1）抽查醫(yī)師、護(hù)理人員各 1名，考查其對(duì)特殊管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對(duì)患者自備藥品管理制度的知曉情況。 （ 5）隨機(jī)抽查 1名護(hù)理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行。 （ 2）備用的特殊管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)志 (3)抽查 1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。 （八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等。 （ 8）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄。 （ 6）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補(bǔ)充記錄。 （ 4）給藥差錯(cuò)防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄。 （ 2）輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。 （七）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、臨床科室等部門(mén)） 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之九 ， 抗菌藥物分級(jí)管理 ：查看醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄，選取一種特殊使用級(jí)抗菌藥物 → 抽查 1例該特殊使用級(jí)抗菌藥歸檔病例 → 查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況 → 追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考查其對(duì)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度的知曉情況 → 追查會(huì)診記錄中是否確定使用該藥物 → 查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析 → 考查其臨床應(yīng)用是否合理 → 追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存。 （ 4）抽查近半年 Ⅰ 類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間 ≤ 2小時(shí)）手術(shù)病歷 50份，考查其預(yù)防性抗菌藥物使用率。 （ 2）抽查當(dāng)年某月接受限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的病例各 50份，考查其微生物檢驗(yàn)樣本送檢率。 （ 12）對(duì)抗菌藥物購(gòu)用進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督與干預(yù)管理的資料。 （ 10）醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生行政部門(mén)備案資料。 （ 8）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控與干預(yù)管理情況。 （ 6）感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持情況。 （ 4）參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)情況。 （ 2）抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告，是否有干預(yù)措施及干預(yù)前后分析報(bào)告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的 100份門(mén)診處方、 100份急診處方和 30份住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，相關(guān)資料與記錄完整。 （六）臨床藥學(xué)工作開(kāi)展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門(mén)） 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之八 ， 臨床用藥監(jiān)控管理 ：抽取 1例超常用藥的品種 → 追溯醫(yī)院是否曾對(duì)該品種的臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)控 → 查看對(duì)該品種用藥處方或醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的記錄 →查看處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措施 → 查看藥事管理組織和相關(guān)部門(mén)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，是否采取干預(yù)措施 → 追溯該品種在下次的點(diǎn)評(píng)中是否取得改進(jìn)成效 → 查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果。 （六）臨床藥學(xué)工作開(kāi)展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門(mén)） 檢查方法 追蹤檢查： 追蹤檢查之六 ， 藥物安全性監(jiān)測(cè)管理 ：從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng) /不良事件（ ADR/ADE）報(bào)告中抽取 1例住院患者的 ADR/ADE報(bào)告 →調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄 → 核實(shí) ADR/ADE逐級(jí)上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況 → 詢(xún)問(wèn) 1名醫(yī)師和護(hù)士對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序的知曉率，有無(wú)鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施 → 追溯護(hù)理部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況 → 查看藥學(xué)部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄 → 查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況。 （六）臨床藥學(xué)工作開(kāi)展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門(mén)） 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)查看： （ 1）臨床藥師按規(guī)定配備與設(shè)崗情況是否相符。 （ 17）感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及 I 類(lèi)切口手術(shù)和介入診療病例抗菌藥物使用專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)資料與記錄 （ 18）對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的處理、對(duì)不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進(jìn)的資料與記錄。 （ 15）每月對(duì)門(mén)急診和出院處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的相關(guān)資料與記錄。 （