【文章內(nèi)容簡介】 。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求。（四）科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。十三、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評價(jià)，并給予規(guī)范的指導(dǎo)。（二）向患兒與監(jiān)護(hù)人充分說明康復(fù)計(jì)劃，并聽取患兒與監(jiān)護(hù)人家屬愿望與意見。（三）記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果。（四）正確評估康復(fù)治療效果。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，確保藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)的監(jiān)督考評機(jī)制。（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。十五、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。（六）提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格的審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。十七、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)。（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采自供血液行為。（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（五）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（六）輸血前向患兒及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度，并組織實(shí)施。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織能有效監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。二十、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供24小時(shí)診療服務(wù)。（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價(jià)。（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。二十一、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》、《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范指南。（二）有“住院患兒各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，為住院患兒提供適合其治療需要的膳食。（三）設(shè)有奶庫，全面負(fù)責(zé)嬰兒用奶的質(zhì)量監(jiān)督，根據(jù)需要統(tǒng)一配制嬰兒用奶。（四）對住院患兒實(shí)施營養(yǎng)評價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患兒的營養(yǎng)會(huì)診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患兒的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行記錄。（五）開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息，參加住院患兒座談會(huì)，聽取并征求患兒及其家屬意見。（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患兒全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。二十二、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患兒的安全，重點(diǎn)是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。二十三、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)。（二）人員配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。（三）有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計(jì)劃，保證放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確。（四）實(shí)施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進(jìn)行病例討論，開展效果評價(jià)。（五）有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢測制度和放射防護(hù)制度，并得到執(zhí)行。（六）有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。（七）有專人定期對放療設(shè)備進(jìn)行檢測、維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制，檢測應(yīng)有記錄。（八）科主任、護(hù)士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。二十四、小兒門診輸液質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）建立符合要求的輸液室，室內(nèi)布局流程合理，設(shè)置輸液接待區(qū)、輸液等候區(qū)、輸液穿刺區(qū)、輸液大廳、隔離輸液室、醫(yī)護(hù)辦公室、治療室、處置室及輔助用房。區(qū)域劃分、使用面積及設(shè)備設(shè)施滿足醫(yī)院病人及醫(yī)院感染控制需要。（二）有輸液室醫(yī)生、護(hù)士及衛(wèi)生員工作職責(zé)、各班次的崗位職責(zé)及輸液室的各項(xiàng)管理制度等，并嚴(yán)格執(zhí)行。（三）有完整合理的輸液流程及相關(guān)安全防范措施。（四）配備搶救單元及相關(guān)設(shè)施，保持功能完好。（五）設(shè)置呼叫系統(tǒng)，有冷暖設(shè)施。（六）對工作人員定期進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。（七）有條件的醫(yī)院可以建立靜脈輸液配制中心，并嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范管理。（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)輸液室質(zhì)量管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。二十五、霧化治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）霧化診療環(huán)境布局合理，要求通風(fēng)，相對安靜、對流的診室或通風(fēng)的走廊，安全用電及用氧。（二）根據(jù)診療工作需要情況及霧化給藥的要求選擇合理的霧化裝置及相應(yīng)的診斷治療設(shè)備（如：射頻霧化機(jī)，峰流速儀/簡易肺功能儀等），有相關(guān)耗材。（三）配備呼吸專業(yè)醫(yī)生及經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)證的注冊護(hù)士，有崗位職責(zé)。（四）有工作制度、工作流程，簡捷的就診、領(lǐng)藥流程及診療規(guī)范。（五）定期對患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行健康教育及滿意度調(diào)查，配備健康教育資料，協(xié)助哮喘患兒建立自我管理的方案，以便保證長期治療和應(yīng)急的處理。（六）具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。二十六、兒童保健管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院按照《全國兒童保健工作規(guī)范（試行）》要求開展兒童保健工作，并制定相關(guān)的制度與程序予以支持和保障。（二）從事兒童保健工作的人員應(yīng)取得相應(yīng)