三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(xxxx年版)中涉及到的標(biāo)doc(編輯修改稿)
2025-08-13 13:58 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃19有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程19與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行19藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序有藥師按照《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序有醫(yī)師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系19《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確的規(guī)定19有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定19《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序有差錯分析制度和改進措施19建立藥物使用評價體系；有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點評制度》200、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制20監(jiān)測與評價制度★20并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進措施?！?0“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序★20（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定★205；有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序★20★20建立有效的藥害時間調(diào)查、處理程序★2020（室），由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工作制度和崗位職責(zé)；進行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計劃、檢查和總結(jié)。2并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計劃21科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進藥事管理工作21并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度212121制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程；有實驗室安全管理制度和流程2121易爆物品的儲存使用制度21212廢水的處理流程22菌株的管理規(guī)定與流程，有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案22有化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案22（急診除外）；制定復(fù)檢制度22單一，有書寫制度22有使用登記制度22建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度22建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程22交接規(guī)范，檢驗回報事件控制等相關(guān)制度，實驗室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。222維護規(guī)程23與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)232323遵照實施并記錄。23切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告；有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范23有上級醫(yī)師會診制度，有科內(nèi)疑難病例會診制度2323更改或遲發(fā)的管理制度與程序239；對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程22424有近三年對下級醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員跟蹤支持的計劃24崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件，有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)；有醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度；有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程，有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度，有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。有合理的實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施24送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序有不合格標(biāo)本處理的制度與程序2424切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序24有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序有病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機制2424有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件250、有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件25試劑盒耗材管理的相關(guān)規(guī)定，有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程、有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序25技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范252525審核制度與流程2525有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施有落實相關(guān)制度的具體措施2525有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范260、教育、培訓(xùn)計劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)，有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)，有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程262626醫(yī)療機構(gòu)建立臨床用血申請分級管理制度，建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度26相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。26與制定供血單位簽訂供血協(xié)議有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機制，與血站建立血液庫存預(yù)警機制2626圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度2626270、有血液庫存管理制度★27★27★2727有具體保障措施★27（SHOT）的方案與實施情況記錄有血液輸注無效的管理措施有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度27272727有緊急搶救非同型輸注和管理流程280、有工作制服和職責(zé)28有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施28培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容28★28重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，有針對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估，并制定有針對性的控制措施有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施28有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效措施有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制2828有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、
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