【文章內(nèi)容簡介】 度。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。醫(yī)務(wù)部 醫(yī)技各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）臨床各科室醫(yī)技★網(wǎng)絡(luò)中心★醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)3．7．1對患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。3．7．1．1對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。護理部、醫(yī)務(wù)部、后勤服務(wù)部、保衛(wèi)科護理部張月輝3．7．2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。3．7．2．1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程。護理部護理部張月輝八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)3．8．1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。3．8．1．1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。護理部護理部張月輝3．8．2實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。3．8．2．1落實預(yù)防壓瘡的護理措施。護理部護理部張月輝九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）醫(yī)務(wù)部、護理部★醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★3．9．2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3．9．2．1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。醫(yī)務(wù)部、護理部醫(yī)務(wù)部蘭玉平3．9．3將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，對重大不安全事件要有根本原因分析。3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。醫(yī)務(wù)部、安全辦醫(yī)務(wù)部、安全辦蘭玉平、張浩十、患者參與醫(yī)療安全評審標(biāo)準(zhǔn)，評審要點任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)3．10．1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。3．10．1．1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。臨床各科室、醫(yī)務(wù)部護理部醫(yī)務(wù)部護理部蘭玉平3．10．2主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。3．10．2．1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。臨床各科室、醫(yī)務(wù)部護理部醫(yī)務(wù)部護理部蘭玉平第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織評審標(biāo)準(zhǔn)、評審要點任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)4．1．1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。4．1．1．1有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。院辦、運營部、醫(yī)務(wù)科、護理部、保衛(wèi)科、后勤服務(wù)部運保部、采供部、藥學(xué)部院質(zhì)量與安全管理辦張汝林田巨龍4．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。各職能部門院質(zhì)量與安全管理辦張汝林田巨龍4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。臨床、醫(yī)技各科、職能部門院質(zhì)量與安全管理辦張汝林 田巨龍4．1．2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。4．1．2．1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。院辦、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)部、科教部、藥學(xué)部、院感科、護理部院質(zhì)量與安全管理辦張汝林田巨龍4．1．2．2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用。院辦、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)部、科教部、藥學(xué)部、院感科、護理部院質(zhì)量與安全管理辦張汝林田巨龍二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)、評審要點任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)4．2．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。4．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)務(wù)部、護理部、院感科、重點部門醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．2．2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。院辦、醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。醫(yī)務(wù)部、臨床醫(yī)技各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．2．2．3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。醫(yī)務(wù)部、臨床醫(yī)技各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．2．3堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。4．2．3．1堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核?？平滩俊⒆o理部科教部、護理部張月輝4．2．4建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4．2．4．1有醫(yī)療風(fēng)險管理方案。醫(yī)務(wù)部、網(wǎng)絡(luò)中心醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．2．4．2落實患者安全目標(biāo)。醫(yī)務(wù)部、黨辦、臨床各科醫(yī)技、組織人事部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．2．4．3開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。全院各部門院辦田巨龍4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。全院各部門院辦田巨龍4．2．6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)部、臨床醫(yī)技各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．2．7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。網(wǎng)絡(luò)中心、醫(yī)務(wù)部、護理部、院感、藥學(xué)部、黨辦網(wǎng)絡(luò)中心田巨龍三、醫(yī)療技術(shù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)、評審要點任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)4．3．1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。4．3．1．1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．3．1．2醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作?？平滩俊⑨t(yī)務(wù)部科教部張月輝4．3．2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。4．3．2．1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．3．3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。4．3．3．1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．3．3．2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．3．4開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。4．3．4．1有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)?？平滩?、醫(yī)務(wù)部科教部張月輝4．3．5對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。4．3．5．1實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）醫(yī)務(wù)部★醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★4．3．5．2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（★）醫(yī)務(wù)部★醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)、評審要點任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)4．4．1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制。4．4．1．1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．4．2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。4．4．2．1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．4．3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4．4．3．1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．4．4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。4．4．4．1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍。質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．4．5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4．4．5．1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)管辦、統(tǒng)計室醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．4．6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。4．4．6．1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。網(wǎng)絡(luò)中心運保部田巨龍4．4．6．2專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息。臨床各科、質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)部蘭玉平五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)、評審要點任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)4．5．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4．5．1．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。臨床各科、醫(yī)務(wù)部 護理部醫(yī)務(wù)部、護理部蘭玉平4．5．2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃或方案。4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床醫(yī)技各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。藥學(xué)部、網(wǎng)絡(luò)中心藥學(xué)部蘭玉平4．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理。質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃/方案。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．3由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。4．5．3．1加強住院診療活動質(zhì)量管理。臨床各科、醫(yī)務(wù)部、組織人事部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。臨床各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．4用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診活動，提高會診質(zhì)量和效率。4．5．4．1有院內(nèi)會診管理制度與流程。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．4．2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．5運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。4．5．5．1制定與更