三級綜合醫(yī)院等級評審標準任務(wù)分解與自評表(編輯修改稿)
2024-10-06 02:05 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 、規(guī)劃、實施方案； 醫(yī)院為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)所提供的條件及資金支持情況報告； 職能部門實施追蹤管理、質(zhì)量監(jiān)督的相關(guān)資料。 [現(xiàn)場核查] 核查繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案，抽查評審前1 評審標準 護理部 評審要點 案。 人事科 、晉職晉升掛鉤。人事科 %以上。 人事科 。醫(yī)務(wù)科、護理部 【A】符合”B”，并 %以上。人事科 。醫(yī)務(wù)科、護理部 參考支撐材料 ； ； 。 參考評審方法 年參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育醫(yī)、護、技人員，核對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥90%； 核查繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與定期考核、晉職晉升掛鉤的情況，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%； 核查醫(yī)院每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目數(shù)≥5個。 目前備注 等級 [現(xiàn)場核查] 核查繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案，抽查評審前1年參加繼續(xù)教育醫(yī)、護、技人員，核對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥95%； 核查醫(yī)院每年承擔(dān)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目數(shù)≥5個。 指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。 【C】 [查閱資料] D 、實施方醫(yī)院制訂的培訓(xùn)和指導(dǎo)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員規(guī)級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實案； 劃、實施方案； 術(shù)人員提高診施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。； 醫(yī)院提供相關(guān)資金支持的統(tǒng)計報表與憑證； 療水平，推廣協(xié)調(diào)辦 。 明確管理部門與人員的文件； 、參加培訓(xùn)人員的名單、專業(yè)、工作單位資料。 術(shù)。 統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。協(xié)調(diào)辦 人事科負總責(zé) 量、學(xué)科等相關(guān)資料。協(xié)調(diào)辦 主管領(lǐng)導(dǎo)： 【B】符合“C”，并 [查閱資料] 姚偉民 、管理人員參與支援有選派援助人員年度支援農(nóng)村、支援西部配合科室： 農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下名單、學(xué)科及援助及社區(qū)工作派出人員的名單； 協(xié)調(diào)辦 級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。人事科 項目等相關(guān)資料。 受援單位對所派出人員的考評意見； 醫(yī)務(wù)科 、學(xué)科及援助年度支援農(nóng)村、支援西部 ； 2. 國家級醫(yī)學(xué)教育相關(guān)材料?！ ? 評審標準 護理部 評審要點 項目等相關(guān)資料。人事科 參考支撐材料 參考評審方法 目前備注 等級 及社區(qū)工作的學(xué)科、援助項目、投入資金的清單與相關(guān)資料； 衛(wèi)生行政部門對承擔(dān)支援工作的考評意見。 【A】符合“B”，并 [查閱資料] 、推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項目清單和推價。醫(yī)務(wù)科、護理部 適宜技術(shù)項目與廣效果評價； ，有追蹤、有評效果評價； 職能部門對援助工作追蹤檢查報告與工作總結(jié)。 估與持續(xù)改進。人事科、醫(yī)務(wù)科、分析記[跟蹤核實]醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院對援助工作不斷創(chuàng)新，不斷改進，使援助工作卓有成效。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 評審標準 評審要點 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 支撐材料 評審方法 目前備注 等級 建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。 【C】 【查閱資料】 B “患者安全目標”“患者安全目標”工作方案、考核辦法。 目標。 作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。醫(yī)文件。 “患者安全目標”的工作組織管理機醫(yī)務(wù)科負總責(zé) 務(wù)科、護理部 ； 醫(yī)療組查 “患者安全目標”提供所需的記錄。 。 護理組查 人力與物力資源。人事科、設(shè)備、總務(wù) 【訪談?wù){(diào)查】隨機抽查管理部門、臨床、醫(yī)技、護主管領(lǐng)導(dǎo)： “患者安全目標”相關(guān)制度的員理、藥劑人員，測試其對相關(guān)內(nèi)容的知曉率≥90％。 張勇剛 工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標的配合科室： 知曉率≥90%。醫(yī)務(wù)科、護理部 護理部 【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)科、護理部 【查閱資料】 藥學(xué)部 主管部門對患者安全目標落實情況進監(jiān)管分析記錄 (2個質(zhì)量管理部門，1個后勤部門) 感控辦 行檢查、分析、反饋，有改進措施。 的工作日志，每周工作小結(jié)與患者安全目標落實情質(zhì)控辦 況分析，每月集中反饋與改進情況點評會記錄； 8 、措施與具體案例。 【A】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科、護理部 【現(xiàn)場核查】 ，統(tǒng)計醫(yī)療作流程中得到完全落實。 錄； 安全事件發(fā)生率同比下降，醫(yī)為O。 院逐步形成人人參與的安全文化。 ，患者安全目標各項措施有具體落實情況 【訪談?wù){(diào)查】隨機抽取20名住院患者，測試其對患者安全工作的要求、守則、應(yīng)急措施等內(nèi)容知曉度，知曉率≥90%。 五、住院診療管理與持續(xù)改進 目前等級 對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。 【C】人事科 【查閱資料】新生兒病室醫(yī)師排班表； C ； 梯隊結(jié)構(gòu)合理。 、。 醫(yī)務(wù)科負總責(zé) 并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職表； 【查閱資料】 醫(yī)療組查 資格的醫(yī)師擔(dān)任負責(zé)人。 ，、科室核對新生兒病室的醫(yī)床比、主管領(lǐng)導(dǎo)： ，以及醫(yī)護人員資質(zhì)。 張勇剛 ∶1。 置； 。 護理部 職資格且有2年以上新生兒護理工作經(jīng)理責(zé)任管理制 驗的護理人員擔(dān)任負責(zé)人。 度，排班表。
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