【文章內(nèi)容簡介】 道管理【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求?！驹u審要點(diǎn)】急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《急診科建 設(shè)與管理指南（試行）》的要求。急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作， 達(dá)到 《急診醫(yī)師、護(hù)士技 術(shù)和技能要求》，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上 （含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù) 及時、安全、便捷、有效， 提高急診分診能力。固定的急診醫(yī)護(hù)人員不小于75%。急救設(shè)備、藥品達(dá)到《急診科儀器設(shè)備及藥品配置基本標(biāo)準(zhǔn)》，處于備用完好狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備；熟練掌握心肺復(fù)蘇的三個階段的 ABCD 四步法的技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性?？浦魅巍⒆o(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、 崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定評價服務(wù)質(zhì)量， 促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)急診科管理，幫助協(xié)調(diào) 緊急情況下各科室、部門的協(xié)作，指揮與協(xié)調(diào)重大搶救和急診患者分流問題?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！驹u審要點(diǎn)】通過現(xiàn)場查看詢問急診就診病人是否存在有推諉病人的情況。急診科是否建立與120以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。【評審要點(diǎn)】急診科有完善的病人分診體系，能夠按 照病人的主訴和生命體征進(jìn)行分診（即：是分診護(hù)士使用自動或手動方式對病人測量： 脈搏、血壓、體溫、氧飽和度）。查看急診科危重病人的搶救流程，實(shí)地查看急診高危病人在“綠色通道” 停留分鐘（即：自到達(dá)急診科至獲得專業(yè)性治療的時間，doortoneedle time）。【標(biāo)準(zhǔn)】㈣ 實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院建立急診緊急救治“綠色通道”，強(qiáng)化各科室之間緊密協(xié)作體制，各司其職， 保障緊急救治病人獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。急診科應(yīng)當(dāng)根據(jù)急診醫(yī)療工作制度與診療規(guī)范的要求，在規(guī)定時間內(nèi)完成急救診療工作。急診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者，對危重急診患者按 照“先及時救治， 后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治，確保急診救治及時有效。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，對于創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、顱腦損傷等重點(diǎn)病種，要用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理各個相關(guān)科室的服務(wù)，保障病人能夠在規(guī)定的時限內(nèi)獲得醫(yī)療服務(wù)。原則上，病人從到院急診至獲得決定性治療的緊急救治“綠色通道”目標(biāo)時限是 60 分鐘左右。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。【標(biāo)準(zhǔn)】㈤ 開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度?！驹u審要點(diǎn)】急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有 3 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，具備獨(dú)立處理常見急診病癥的基本能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、心電復(fù)律、呼吸機(jī)、血液凈化及創(chuàng)傷急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培訓(xùn)，再培訓(xùn) 間隔時間原則上不超過 2 年。急診護(hù)士應(yīng)當(dāng)具有 3 年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格，掌握急診、 危重癥患者的急救護(hù)理技能，常見急救操作技術(shù)的配合及急診護(hù)理工作內(nèi)涵與流程，并定期接受急救技能的再培訓(xùn)，再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過 2 年。隨機(jī)抽查醫(yī)師護(hù)士各1名急診技術(shù)與技能掌握情況。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院從入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科有明確的制度與規(guī)范工作程序。相關(guān)專業(yè)人員均能 夠知曉及遵循，有保持病人信息交接的流程實(shí)地查看醫(yī)院開展患者入院、出院、轉(zhuǎn)科的服務(wù)流程?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)?！驹u審要點(diǎn)】實(shí)地查看急診患者入院服務(wù)流程，是否存在推諉病人的情況。對危重急診患者按照“先及時救治，后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治，確保急診救治及時有效。重點(diǎn)檢查危重病患者的搶救流程.（詳見急診綠色通道管理章節(jié)）?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！驹u審要點(diǎn)】查看醫(yī)院關(guān)于轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診的流程方案資料是否合理完善?；颊叩尼t(yī)療護(hù)理信息在人員交替、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)病房時有關(guān)醫(yī)護(hù)人員及其他提供服務(wù)者都要明白交待。隨機(jī)抽查病歷，查看轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診記錄是否完整連續(xù)合理?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。【評審要點(diǎn)】查閱醫(yī)院科室出院患者健康教育和隨訪記錄。根據(jù)醫(yī)院提供的出院患者聯(lián)系方式電話隨機(jī)抽查患者對于健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的了解情況.。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。【評審要點(diǎn)】查基本醫(yī)療保障制度和相應(yīng)保障措施，隨機(jī)抽查2人對制度知曉情況，抽查醫(yī)院財(cái)務(wù)科的收費(fèi)情況是否符合衛(wèi)生行政管理部門和物價局的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)地抽查患者對于醫(yī)院收費(fèi)的滿意度調(diào)查?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。【評審要點(diǎn)】實(shí)地查看門診大廳醫(yī)療價格收費(fèi)及醫(yī)療保障項(xiàng)目是否符合衛(wèi)生行政管理部門的規(guī)定?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。【評審要點(diǎn)】查看使用自費(fèi)治療項(xiàng)目，患者知情同意書是否簽名。實(shí)地抽查住院病人對于醫(yī)院醫(yī)保和自費(fèi)診療的了解情況。六、患者的合法權(quán)益【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。【評審要點(diǎn)】尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。進(jìn)行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的隱私?；颊吆图覍儆袡?quán)參與醫(yī)療護(hù)理過程，如參與醫(yī)療決策、詢問其醫(yī)療問題、甚至可 拒絕接受治療。醫(yī)院要制定并履行相關(guān)的制度和程序，支持和爭取患者和家屬參與其醫(yī)療護(hù)理的相關(guān)事宜。醫(yī)院制定維護(hù)與尊重病人權(quán)益的服務(wù)規(guī)范與措施文件，醫(yī)院應(yīng)有檢查監(jiān)督措施，把維護(hù)患者和家屬權(quán)利的情況列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。【標(biāo)準(zhǔn)】㈡ 應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。【評審要點(diǎn)】醫(yī)院要制定必須取得患者知情書面同意操作和治療目錄的文件、書寫規(guī)范與實(shí)施的程序，在制定過程中，應(yīng)與提供這些治療或施行這些操作的專業(yè)人員共同制定。在手術(shù)、麻醉、輸血和使用血液制品以及其他高危診療操作前，病人（家屬）要獲得書面知情同意。由具備資格的醫(yī)師（或其它衛(wèi)技人員）對手術(shù)、麻醉、輸血和使用血液制品以及其他高危診療操作前向病人（家屬）交待診療信息，并認(rèn)真記錄于病歷之中。事先要告知患者及其家屬關(guān)于醫(yī)院有關(guān)獲得知情同意的程序與中止參與的程序，并在獲得病人及其家屬書面知情同意的情況方可進(jìn)行，在進(jìn)行說明與同意過程中的環(huán)境應(yīng)該關(guān)照到病人隱私權(quán)的需要，在病人無行為能力時，應(yīng)由其法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。實(shí)地考察看資料。發(fā)問卷抽查患者的知情程度?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。【評審要點(diǎn)】醫(yī)院對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行關(guān)于必須取得患者知情書面同意操作和治療目錄的文件、書寫規(guī)范與與實(shí)施的程序的培訓(xùn)。醫(yī)院對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)。由主管醫(yī)師使用病人易懂的方式和語言告知病人及其法定代理人。要在病人完全理解的情況下進(jìn)行，履行書面同意手續(xù)。抽查10名醫(yī)務(wù)人員知情同意和告知方面的知曉程度?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院倫理委員會根據(jù)國家法律法規(guī)的要求，制定有對研究方案進(jìn)行審查的程序規(guī)定，保留有關(guān)文件資料。主持人員能知曉相關(guān)規(guī)定，并能在實(shí)際工作得到切實(shí)落實(shí)。對可能造成的意外、后果、采取的保障措施與費(fèi)用應(yīng)作明確的交待，并認(rèn)真記錄于病歷之中。將提示病情、治療計(jì)劃、代替治療、預(yù)測的效果及危險(xiǎn)度、采取的保障措施與有關(guān)費(fèi)用等內(nèi)容，均應(yīng)真實(shí)地給予記錄在病歷之中。研究方案有本科主任或本項(xiàng)工作的責(zé)任者（是指副主任醫(yī)師及以上人員）的簽名。病人在參與臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)前，只有在獲得書面知情同意時方可進(jìn)行?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈤ 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。【評審要點(diǎn)】醫(yī)院有尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的制度。在醫(yī)院的教育與培訓(xùn)計(jì)劃中有保護(hù)病人隱私的內(nèi)容。相關(guān)人員要依照該程序，提供尊重患者價值觀與信仰。醫(yī)院對有特殊需求時，應(yīng)盡可能設(shè)法提供，條件受限時應(yīng)有報(bào)告制度。七、投訴管理【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人?！驹u審要點(diǎn)】貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法》設(shè)有專門部門、醫(yī)院設(shè)有專（兼）職部門或?qū)?（兼）職人員接待病人的投訴，職責(zé)明確，并負(fù)責(zé)調(diào)查、處理，有工作記錄。通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增加時間進(jìn)一步調(diào) 查時，應(yīng)事先向投訴者告知。評價對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實(shí)的情況。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案》，并組織開展相關(guān)的宣傳和培 訓(xùn)工作?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序?！驹u審要點(diǎn)】查投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間及其聯(lián)系方式及上級部門投訴電話。查看醫(yī)院的投訴檔案及規(guī)范投訴處理程序。【標(biāo)準(zhǔn)】㈢ 根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)?！驹u審要點(diǎn)】專（兼）職部門或?qū)＃妫┞毴藛T應(yīng)及時向科室反饋投訴事項(xiàng)的處理及整改意見。應(yīng)對每類投訴事件進(jìn)行定期分析。從醫(yī)院管理的制度、機(jī)制、程序上進(jìn)行整改，防止類似情況重復(fù)發(fā)生?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈣ 對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)?！驹u審要點(diǎn)】查看記錄是否進(jìn)行全體員工糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。八、就診環(huán)境管理【標(biāo)準(zhǔn)】㈠ 為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。【評審要點(diǎn)】實(shí)地查看設(shè)有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。設(shè)有醫(yī)院就診指南。提供講解病人權(quán)利的圖文資料。殘疾人無障礙的服務(wù)設(shè)施及輔助用車床，標(biāo)志醒目。服務(wù)標(biāo)示清晰、易懂、明白。對于老年人與有困難的病人能提供導(dǎo)醫(yī)與邦助的服務(wù)。服務(wù)設(shè)施有預(yù)防意外的措施與警示標(biāo)志。衛(wèi)生間衛(wèi)生、清潔、無味、防滑，衛(wèi)生間有專供殘疾人使用的設(shè)施。有醫(yī)院建筑平面圖示與引導(dǎo)標(biāo)志。 有適宜的停放病人用車輛的區(qū)域。救護(hù)車進(jìn)入急診科的道路應(yīng)通暢無障礙。提供飲水提供健康教育材料，提供市話服務(wù)，電梯有專人看管。醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識規(guī)范，易于病人識別?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈡ 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院的急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等每一個部門均有明顯的識別與路 徑標(biāo)志，做到標(biāo)識用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂、路徑便捷，尤其是與急救相關(guān)的科室與路徑標(biāo)志?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈢ 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全?！驹u審要點(diǎn)】病房、門診的建筑符合病人的就診流程，環(huán)境清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。病房、門診的建筑符合醫(yī)院感染管理的流程需要。門診建筑面積、候診椅與門診就診人數(shù)相適應(yīng)，有進(jìn)行健康教育宣傳的設(shè)施， 有侯診叫號提示系統(tǒng)。病房每床實(shí)際占地面積符合規(guī)范，應(yīng)有貯藏私人物品柜，室內(nèi)保持整潔寧靜， 優(yōu)質(zhì)照明與采光，溫濕度適宜。病房、門診有適合衛(wèi)生洗浴環(huán)境及設(shè)施，有殘疾人使用的設(shè)施，有應(yīng)急呼叫滑裝置，室內(nèi)保持清潔無異味。病房的床單元保持其安全性，床墊與被褥清潔，宜用有調(diào)節(jié)功能的病床、或有 床頭調(diào)節(jié)裝置，危重病人宜使用可隨時移動的病床。【標(biāo)準(zhǔn)】㈣ 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施?！驹u審要點(diǎn)】各臨床門診與醫(yī)技科室能提供私密性良好的診療環(huán)境。各病房為實(shí)施醫(yī)患溝通及知情告知提供私密性良好的場所，多人病室各床之間有布簾間隔等設(shè)施。在醫(yī)技科室實(shí)施檢查脫衣、需外露軀體某部位時，應(yīng)能提供保護(hù)穩(wěn)私的措施。醫(yī)院及職能管理部門定期、不定期對保護(hù)病人的隱私設(shè)施和管理措施落實(shí)情況進(jìn)行評價，有改進(jìn)措施?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈤ 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》?！驹u審要點(diǎn)】醫(yī)院門診候診區(qū)、診室內(nèi)、住院病區(qū)等建筑區(qū)域內(nèi)禁止吸煙，有醒目的標(biāo)志。醫(yī)院及職能管理部門定期、不定期對實(shí)施“禁止吸煙”落實(shí)情況進(jìn)行評價， 有 改進(jìn)措施。3. 對有“吸煙”史的住院患者，進(jìn)行“戒煙”健康教育的制度?！緲?biāo)準(zhǔn)】㈥ 落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！驹u審要點(diǎn)】實(shí)地隨機(jī)調(diào)查5名門診和5名住院患者是