20xx年醫(yī)學(xué)專題—三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(編輯修改稿)
2024-11-01 01:36 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 六頁。,非規(guī)范化書寫 這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷(quēxi224。n)及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。,第十六頁，共四十六頁。,三、操作程序,1.醫(yī)療、護(hù)理文書(w233。nshū)質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評價。 2.用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。,第十七頁，共四十六頁。,3. 用于病歷的終末質(zhì)量評價(p237。ngji224。)： 31 先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選(單項(xiàng)否決共17條） 兩項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷 乙級病歷 三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷 或缺入院記錄者 丙級病歷 32 經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分 33 項(xiàng)目扣分采取累加的計(jì)分，最高不超過本表項(xiàng)目 的標(biāo)準(zhǔn)分值。,第十八頁，共四十六頁。,34 對復(fù)雜疑難病人(b236。ngr233。n)病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意義的加35分。 35 總分值為100分 ≥90分為甲級病案 ≥70分為乙級病案 69分為丙級病案,第十九頁，共四十六頁。,四、《標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)》的設(shè)計(jì),評估的方法 A：單項(xiàng)否決(fǒuju233。) 33項(xiàng) B：單項(xiàng)扣分 60項(xiàng) C：合 計(jì) 93項(xiàng),第二十頁，共四十六頁。,五、評估(p237。nɡ ɡū)標(biāo)準(zhǔn),1.病歷(b236。ngl236。)首頁 10分 15項(xiàng) 11. 首頁醫(yī)療信息未填寫 12. 傳染病漏報(bào) 13. 血型書寫錯誤,第二十一頁，共四十六頁。,病歷(b236。ngl236。)首頁,14 主要診斷填寫錯誤 3分 15 缺科主任或三級醫(yī)師簽字(qiān z236。) 2分 16 門（急）診診斷未填寫 1分 17 門（急）診診斷填寫有缺陷 0.5/項(xiàng) 18 入院診斷未填寫 2分 19 入院診斷未填寫有缺陷 0.5/項(xiàng),第二十二頁，共四十六頁。,病歷(b236。ngl236。)首頁,110 出院診斷未填寫 2分 111 出院診斷填寫有缺陷 0.5/項(xiàng) 112 出院情況(q237。ngku224。ng)欄未填寫或填寫缺陷 0.5/項(xiàng) 113 院內(nèi)感染欄未填 2分 114 藥物過敏欄未填或填寫錯誤 2分 115 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 1分/項(xiàng),第二十三頁，共四十六頁。,2. 入院(r249。 yu224。n)記錄 20分 14項(xiàng),21 無入院記錄 22 終末病歷實(shí)習(xí)(sh237。xǐ)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄 23 入院記錄未在24小時內(nèi)完成,第二十四頁，共四十六頁。,入院(r249。 yu224。n)記錄,24 無主訴 3分 25 無現(xiàn)病史 4分 26 現(xiàn)病史描述(mi225。o sh249。)有缺陷 3分 27 主訴與現(xiàn)病史不符 2分 28 無既往史/家族史/個人史 1分/項(xiàng),第二十五頁，共四十六頁。,入院(r249。 yu224。n)記錄,29 無體格檢查 4分 210 體格檢查記錄有缺陷，遺漏(y237。l242。u
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