【正文】 （二）注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方。（4） 睪丸固定術(shù)：ICD10CM3：。（4） 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。（2） 手術(shù)前三天腸道準(zhǔn)備。1. 手術(shù)前的病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。3. 為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。5. 符合出院標(biāo)準(zhǔn)。2. 氧合評(píng)估。2. 由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。12. 原發(fā)性腎病綜合征ICD10：N04。1. 國(guó)內(nèi)論文數(shù)ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百?gòu)埓病?. 急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。（三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開(kāi)。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。（四）按照藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有關(guān)政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格。（三）有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。（二）在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。慢性疾病和康復(fù)治療的對(duì)象應(yīng)與基層保健機(jī)構(gòu)建立相互的轉(zhuǎn)診制度，定期隨訪和評(píng)估。（四）配備搶救單元及相關(guān)設(shè)施，保持功能完好。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開(kāi)展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，確保藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專(zhuān)職部門(mén)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。（二）實(shí)行患兒麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。七、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患兒提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)?？剖也季?、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患兒、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛規(guī)范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。危重患兒應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。（五）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省（自治區(qū)、直轄市）前列。附件2三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。二、科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。二、門(mén)診流程管理（一）優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患兒就醫(yī)體驗(yàn)。（三）急診入院實(shí)行患兒由急診科診療過(guò)渡入院或直接進(jìn)入科室搶救與辦理入院同步方式。八、就診環(huán)境管理（一）為患兒提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。十、鼓勵(lì)患兒監(jiān)護(hù)人或近親參與醫(yī)療安全（一）針對(duì)患兒疾病診療，為患兒監(jiān)護(hù)人或近親提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)文件）規(guī)定，分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（二）由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患兒提供規(guī)范服務(wù)。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患兒、惡性腫瘤患兒，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患兒制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。（三）患兒麻醉前應(yīng)向患兒監(jiān)護(hù)人或近親的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。（四）開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（四）有介入診療器材登記制度，器材來(lái)源可追溯。（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。（五）設(shè)置呼叫系統(tǒng)，有冷暖設(shè)施。（六）能夠診斷本專(zhuān)業(yè)的疑難病種，包括精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、行為障礙性疾病（注意缺陷多動(dòng)障礙）、語(yǔ)言障礙、睡眠障礙等，并具備相應(yīng)的認(rèn)知、行為、語(yǔ)言評(píng)估方法，能夠?qū)⒓膊『桶l(fā)育的特點(diǎn)相結(jié)合，給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。（二）執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院科室病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。（九）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患兒提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（四）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。無(wú)自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。污水管理和處置符合規(guī)定。十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)和建議、并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（四）工作效率。2. 承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù)/每百?gòu)埓病?3. 泌尿系統(tǒng)感染ICD10：。3. 由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。3. 病原學(xué)檢測(cè)。6. 住院天數(shù)與住院費(fèi)用。4. 符合出院標(biāo)準(zhǔn)。2. 符合手術(shù)、或介入適應(yīng)證。（3） 在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用預(yù)防性抗菌藥物。4. 手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與再手術(shù)。（5） 陰莖成形術(shù)：ICD10CM3：。（三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）（一）抗生素處方數(shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方。（3） 腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)：ICD10CM3：。（3） 手術(shù)超過(guò)三小時(shí)加用抗菌藥物一次。3. 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：（1） 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類(lèi)選擇。（六）小兒間隔缺損質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICD10：Q21。2. 激素治療符合指征。4. 為患兒親屬提供新生兒呼吸窘迫綜合征的健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。1. 病情嚴(yán)重程度評(píng)估。1. 麻醉總例數(shù)。11. 新生兒呼吸窘迫ICD10：P22。（七）科研能力（評(píng)審前五年）。4. 住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。（二）按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作。（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（二）有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案。第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。（五）與基層保健機(jī)構(gòu)建立必要的轉(zhuǎn)診制度，明確轉(zhuǎn)診患兒的診斷，給予專(zhuān)業(yè)的治療建議和指導(dǎo)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診到基層保健機(jī)構(gòu)接受后續(xù)的治療。（三）有完整合理的輸液流程及相關(guān)安全防范措施。（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門(mén)設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。十一、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。九、麻醉治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（九）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，并有記錄。五、新生兒科診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。（三）接獲非書(shū)面的患兒“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患兒識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。（三）根據(jù)患兒監(jiān)護(hù)人和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，為急診入院患兒制定合理、便捷的收入院制度。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患兒預(yù)約就診比例。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（四）醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）兒科專(zhuān)業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，可提供急危重癥診療服務(wù)（24小時(shí)/每天7天/每周365天/每年），并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患兒服務(wù)。本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評(píng)價(jià)的重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對(duì)口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況。（二）按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。（四）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。有急危重癥患兒優(yōu)先處置的制度與程序。（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患兒的交接，及時(shí)傳遞患兒病歷與相關(guān)信息，為患兒提供連貫醫(yī)療服務(wù)。（二）急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（三）有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患兒、親屬或監(jiān)護(hù)人參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。（三）設(shè)備、藥品配置處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握新生兒心肺復(fù)蘇的基本技能。（三）由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。（四）實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接