【正文】 （7）單神經(jīng)炎：。（四）住院患者安全類指標1．住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。3．獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。7．新生兒患者住院死亡率。（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務公開。（五）安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范。（七）按照《預算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預算管理的有關(guān)規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算管理、監(jiān)督和績效考評。六、信息與圖書管理（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設領(lǐng)導小組，有負責信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關(guān)管理制度。（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯分析。（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（五）有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。注：本節(jié)適用于呼吸功能檢查室、腦電圖檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室等特殊檢查部門。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。十九、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》及《病原微生物實驗室生物安全管理條例》。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。（七）有產(chǎn)程中所需物品，藥品和急救設備，固定位置，定期檢查維護，及時補充和更換。十二、康復治療管理與持續(xù)改進（可選）（一）開展規(guī)范化的康復評定和康復治療。（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。三、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。（二）根據(jù)呼吸道和消化道傳染病傳播途徑，急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的警示標識。（三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。（五）醫(yī)院建立應急安全保障支持系統(tǒng)，合理進行應急物資和設備的儲備。（三）將推進診療規(guī)范、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。本標準在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。第一章 醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求。（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務流程。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。三、急診綠色通道管理，及時救治傳染病危重癥患者（一）急診科設置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（五）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、性別2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（二）有臨床“危急值”報告制度與工作流程。第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系（一）有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負責科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責任人的管理職責。（五）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（二）耐多藥結(jié)核病的診療須符合世界衛(wèi)生組織和我國有關(guān)指南要求。（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十四、分娩質(zhì)量管理及持續(xù)改進（一）助產(chǎn)人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應資質(zhì)。（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應。（二）設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（三）提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（五）科室有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素撠熧|(zhì)量管理工作，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院科室病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。（九）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。（五）病原微生物實驗室應符合“生物安全防護二級實驗室（BSL2）”要求。（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。3．年住院手術(shù)例數(shù)（未開展手術(shù)的不報）。3．業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。1．剖宮產(chǎn)ICD9CM3：，2．陰道分娩ICD9CM3：72，（伴ICD10：Z37）3．結(jié)核病醫(yī)院：（年結(jié)核手術(shù)總例數(shù)400例、死亡率2%、術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)1%、年住院手術(shù)例數(shù)400例，平均住院日30天，平均住院費用30000元。（4）術(shù)后停止使用預防性抗菌藥物的時間。（14）短暫性肢體麻痹：。9．醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。平均住院日30天，床位使用率90%，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)10次，好轉(zhuǎn)率80%，平均住院費用20000元。（六）資產(chǎn)運營1．流動比率、速動比率。（二）工作負荷1．年門診人次、年急診人次、留觀人次。（二）有健全的醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。（六）根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關(guān)學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。（三）呼吸道傳染病區(qū)應建有符合空氣凈化要求的負壓病房。第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。（三）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行記錄。二十二、醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）部門設置、布局、設備設施符合《傳染病建筑設計規(guī)定》及《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。（七）對結(jié)核病實驗室進行生物安全管理，組織實施結(jié)核病實驗室質(zhì)量保證工作（可選，結(jié)核病院必備）（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，中藥房參照衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》進行設置，中藥煎藥室應符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求，或醫(yī)院實施委托服務，簽署服務協(xié)議中含有質(zhì)量安全保障條款。（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到“重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求”；嚴格執(zhí)行核心制度，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。（四）加強醫(yī)務人員職業(yè)安全防護培訓，上崗前有職業(yè)安全防護教育。（三）對國家提供的免費治療項目提供的藥品有嚴格的使用管理規(guī)范，遵守相關(guān)使用原則與適應證。（三）醫(yī)院對重點慢性傳染性疾病患者有登記及隨訪制度，進行隨訪預約管理，有持續(xù)服務措施。（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（五）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。（四）建立相關(guān)傳染病院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。促使醫(yī)療機構(gòu)改變舊有的思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以患者為中心”，走以內(nèi)涵建設為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路。（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。（二）承擔本科及以上醫(yī)學生的傳染病相關(guān)臨床教學和實習任務。二、門診流程管理（一）設立規(guī)范的預檢分診、發(fā)熱、結(jié)核、腸道等門診，有規(guī)章制度和患者就診路線及流程。五、基本醫(yī)療保障服務管理（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。（三）有手術(shù)安全核查及手術(shù)風險評估制度與工作流程。十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動（一）針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案